C. Antunes da Costa Paula¹, J. Català Mora²,  J. Díaz Cascajosa²

¹Hospital de Terrassa, Terrassa. Barcelona.
²Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat. Barcelona.

Cláudia Antunes da Costa Paula
E-mail: claudiacostapaula@gmail.com

Descripción del caso

Niña de 13 años, con 49,4kg de peso, 1,63 m de talla y 18,59 kg/m² de índice de masa corporal. Derivada por el pediatra para valoración oftalmológica, por antecedentes familiares de homocistinuria (hermano) y sospecha de Síndrome de Marfan (hermana). A la exploración física se destaca el aspecto marfanoide y  se objetiva una agudeza visual corregida (OD: 160°-3.50-9.25; OI: 180°-3.50-9.25) de  0,6 en ambos ojos. En lámpara de hendidura se observa una subluxación inferior del cristalino bilateral y fondo de ojo dentro de la normalidad.

 

1. ¿Cuál es la primera sospecha diagnóstica?

a) Síndrome de Marfan
b) Galactosemia
c) Homocistinuria
d) Síndrome de Weil-Marchesani

Respuesta correcta: c

2. ¿Cuál es el tipo de subluxación de cristalino más frecuente en estos pacientes?

a) Inferior nasal asimétrica
b) Inferior nasal simétrica
c) Inferior temporal asimétrica
d) Inferior temporal simétrica

Respuesta correcta: b

3. ¿Qué tratamiento se debería realizar de entrada en este caso?

a) Observación
b) Facoemulsificación
c) Facoemulsificación + Vitrectomía posterior
d) Facoemulsificación + Vitrectomía posterior + Inyección de silicona

Respuesta correcta: a

La homocistinuria es un trastorno autosómico recesivo, con una incidencia de 1 de cada 200.000 recién nacidos¹. La forma más frecuente es la alteración de la enzima cistationica β-sintetasa, que suele detectarse poco después del nacimiento.  Esta enzima es responsable de convertir la homocisteína en cistationina y su deficiencia conlleva a elevadas concentraciones de homocisteína y metionina en plasma y bajas concentraciones de cisteína^1-3.

La homocisteína es el resultado del metabolismo de la metionina procedente de la dieta, y puede metabolizarse por dos vías: la transulfuración y la remetilación. En estas reacciones son fundamentales, las vitaminas del grupo B (piridoxina, ácido fólico y metilcobalamina) y otros componentes como la betaína. Por este motivo resultan fundamentales en el tratamiento de estos pacientes^2,4.

Aproximadamente el 50% de las personas con homocistinuria responden a la piridoxina, disminuyendo la concentración plasmática de metionina y eliminando prácticamente la homocisteína en sangre y orina¹.

Los pacientes con homocistinuria son clínicamente normales al nacer, ya que durante el embarazo las enzimas maternas metabolizan las proteínas².Pero si la enfermedad no se trata, el acúmulo de homocísteina puede afectar a los ojos (luxación del cristalino, miopía, glaucoma) y otros sistemas como el sistema vascular (enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares, normalmente secundarias a la enfermedad trombótica), el sistema esquelético (osteoporosis, escoliosis y  deformidades torácicas) y el sistema nervioso central (convulsiones y retraso mental)^2,4.

La luxación o ectopia del cristalino, es el signo  oftalmológico más llamativo y está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes en la primera década de la vida y en más del 90% de los pacientes en la tercera década^1,2.Se define por el desplazamiento del mismo, normalmente hacia inferior nasal de forma simétrica, como resultado de la degeneración y rotura de las fibras de la zónula. Esto puede provocar disminución de la agudeza visual o incluso glaucoma agudo secundario². La fibrilina-1 (glucoproteína secretada en la matriz extracelular) es uno de los componentes más importantes de las fibras zonulares del cristalino con proteínas ricas en cisteína. En la homocistinuria la estructura de la fibrilina se altera por la reducción de uniones disulfuro en la C-terminal de la fibrilina-1³.

La intervención quirúrgica en pacientes con homocistinuria se asocia a un alto riesgo de complicaciones, entre ellas, el prolapso de vítreo y el desprendimiento de retina. Por esta razón, no se suele intervenir si la agudeza visual es buena y no están presentes otras complicaciones derivadas de la subluxación del cristalino¹.

Es importante tener en cuenta la posibilidad de homocistinuria en pacientes jóvenes con miopía progresiva y subluxación del cristalino para obtener un diagnóstico y tratamiento precoz.

Bibliografía

1. Ismail S, Khairy-Shamel ST, Hussein A, Shaharuddin B, Embong Z, Ibrahim M. Spontaneous bilateral anterior lens dislocation in an 8-year-old girl. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47:111-3.
2. Olivar  J, Fernández  A, Díaz P, Martínez E, Díaz J, Gómez C. Homocistinuria; curso clínico y tratamiento dietético; a propósito de dos casos. Nutr Hosp. 2012;27:2133-8.
3. Hubmacher D, Cirulis JT, Miao M, Keeley FW, Reinhardt DP. Functional consequences of homocysteinylation of the elastic fiber proteins fibrillin-1 and tropoelastin. J Biol Chem. 2010;285:1188-98.
4. Lim JS, Lee DH. Changes in bone mineral density and body composition of children with well-controlled homocystinuria caused by CBS deficiency. Osteoporos Int. 2013;24:2535-8.