J. Fernández, J. Díaz, J. Tellez, M. Morales, S. Muñoz, Z. Del Campo

Sección coordinada por:
J. Català Mora
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Calcium Hydroxyl-Apatite (Radiesse) for the Correction of Periorbital Hollows, Dark Circles, and Lower Eyelid Bags

Bernardini FP, Cetinkaya A, Devoto MH, Zambelli A.  Ophthal Plast Reconstr Surg. 2014;30:34-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/24398484/

El surco nasoyugal se localiza medialmente, pudiendo extenderse hacia la zona lateral dando lugar al surco infraorbitario. En ocasiones, puede asociarse a la presencia de bolsas palpebrales y ojeras. El tratamiento mediante sustancias de relleno cada vez está más en auge, siendo el ácido hialurónico el relleno de elección por su nivel de seguridad.
Los autores realizan un estudio en 63 pacientes (127 párpados) mediante relleno de hidroxilapatita cálcica. El producto es diluido con lidocaína al 2% y se accede al surco desde la parte inferior mediante aguja de 23G. A continuación, con cánula de 25G se procede a rellenar todo el surco de manera retrógrada y lineal hasta conseguir el volumen adecuado.
La media de edad tratada fue de 42 años. En un 94% presentaban surcos infraorbitarios solamente, en un 33% ojeras y en un 17% bolsas palpebrales. El volumen medio inyectado por lado fue de 1 ml. Un 36,5% de los pacientes precisaron de retraimiento 1 mes después del tratamiento primario. El porcentaje de mejoría fue de un 92% con una mayor satisfacción en los casos de surcos infraorbitarios aislados, por delante de las ojeras y las bolsas palpebrales.
Las complicaciones incluyeron eritema leve, edema en las 48-72 horas siguientes y una descoloración amarillenta (“seudoxantelasma”) que suele regresar espontáneamente en las siguientes 6 semanas.
A pesar de que el “lipofilling” es el relleno ideal para la zona periocular, se trata de un procedimiento quirúrgico. Actualmente, cada vez se usan más los procedimientos no quirúrgicos. En este caso, el relleno con ácido hialurónico se ha demostrado como más seguro, aunque no se puede descartar la pérdida visual como complicación por embolización arterial. Las zonas de riesgo son la gabela y el dorso de la nariz. El surco infraorbitario es una zona más segura, donde la arteria angular queda alejada de la zona de inyección. El uso de microcánulas, la inyección retrógrada, la aplicación de poca presión, el uso de lupas y la aplicación de presión digital se recomiendan para evitar dicha complicación.
El ácido hialurónico puede dar lugar a edema malar o palpebral, efecto Tyndall y grumos visbles. Esto es debido a su naturaleza hidrofílica que provoca la captación continua de agua durante el tiempo. Con la hidroxilapatita cálcica se obtiene una corrección inmediata, el componente acuoso de la misma es reabsorbido durante el tiempo y se estimula la formación de colágeno.
Según los autores, el margen de complicaciones es bajo, su coloración blanquecina puede mejorar las ojeras, se disminuye el riesgo de efecto Tyndall por su densidad y el edema malar gracias a su viscosidad. Recomiendan hipocorregir inicialmente y, si es preciso, retratar en un segundo tiempo.

Ocular toxoplasmosis past, present and new aspects of an old disease

Maenz M, Schlüter D, Liesenfeld O, Schares G, Gross U, Pleyer U. Progress in retinal and eye research 2014;39C:77-106
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1350946213000840

Revisión sobre aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos de la toxoplasmosis ocular. Los autores prestan especial atención a describir las características genéticas e inmunológicas que pueden explicar las diferentes susceptibilidades del huésped a la infección. También se revisa la evidencia existente en la actualidad sobre la clásica disyuntiva infección congénita vs adquirida, remarcando las diferencias halladas entre los trabajos realizados en Brasil y los europeos. Asimismo dedican un capítulo a analizar las diferencias entre los diferentes métodos de diagnóstico serológico. Los autores también analizan el conocimiento actual sobre el tratamiento, destacando la pobre evidencia científica existente sobre los beneficios del tratamiento antibiótico sistémico. Analizan también varios trabajos realizados con nuevas terapias (tales como azitromicina, clindamicina intravítrea, etc…). En conclusión, una excelente revisión sobre el conocimiento actual de la toxoplasmosis ocular.

Genetic factors associated with response to intravitreal ranibizumab in korean patients with neovascular age-related macular degeneration

Park UC, Shin JY, Kim SJ, Shin ES, Lee JE, McCarthy LC, Newcombe PJ, Xu CF, Chung H, Yu HG. Retina. 2014 Feb;34(2):288-97
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23842101

Estudio prospectivo de cohortes diseñado para estudiar los factores genéticos que condicionan la respuesta al ranibizumab intravítreo en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad neovascular. Los autores analizan en pacientes con DMAE neovascular algunos de los genes implicados en la misma (CFH, HTRA1/ARMS2, CFB/C2, CF1, APOE y VEGF,..). En total analizan 23 polimorfismos de 11 genes en 273 pacientes, y analizan la respuesta al tratamiento con ranibizumab al mes 5 de tratamiento en los diferentes subgrupos. Los resultados no muestran asociación estadísticamente significativa entre los diferentes polimorfismos analizados y la respuesta al tratamiento con ranibizumab, aunque proponen que tal vez en un estudio más largo y con pauta pro re nata podrían establecerse asociaciones enmascaradas por el tratamiento mensual realizado. En conclusión, un interesante trabajo que aporta nuevos conocimientos al prometedor campo de la farmacogenética.

Retinal Layer Segmentation in Patients with Multiple Sclerosis Using Spectral Domain Optical Coherence Tomography

Elena García-Martín, et al. Ophthalmology. 2014;121(2):573-9
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161642013008555

Estudio transversal, observacional. Su objetivo es determinar el efecto de la neurodegeneración causada por la Esclerosis Múltiple (EM), subtipo recidivante-remitente, sobre las capas retinianas. Para ello comparan el grosor de las distintas capas retinianas en el área paramacular de sujetos EM con controles sanos, utilizando un prototipo SD-OCT capaz de segmentar automáticamente y analizar las 10 capas retinianas (Spectralis OCT System, Heidelberg Engineering).
Los resultados son concluyentes y describen adelgazamiento de todas las capas retinianas paramaculares, excepto membrana limitante interna, en el grupo EM. Además, las capas internas aún están más adelgazadas en el subgrupo EM con historia previa de neuritis óptica.
Por otra parte, se confirma la correlación inversa entre el grosor de la capa de fibras y de las células ganglionares con el grado de discapacidad funcional, medido con el estándar EDSS. El grosor de las capas internas obtenido mediante OCT es un biomarcador fiable de daño axonal en EM, principalmente la capa de células ganglionares y la plexiforme interna.
Los resultados obtenidos en este estudio sólo son aplicables al subtipo EM recidivante-remitente y al dispositivo OCT utilizado. No son extrapolables a otros subtipos EM ni a otros dispositivos OCT, siendo la principal debilidad del trabajo.
Queda aún en el aire la causa del adelgazamiento de las capas retinianas en EM: ¿Neurodegeneración primaria?, ¿episodios inflamatorios subclínicos?, ¿degeneración transináptica? Además se plantea una nueva duda: ¿por qué se afectan también las capas más externas?

Trabeculectomy in the 21st Century: A Multicenter Analysis

James F. Kirwan, MA, FRCOphth, et al. Ophthalmology. 2013;120(12):2532-9
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161642013006891

Estudio multicéntrico, retrospectivo y transversal.
La trabeculectomía es la cirugía filtrante de glaucoma más empleada globalmente y su eficacia es bien conocida. En los últimos tiempos proliferan otro tipo de técnicas cuyo objetivo es mejorar el perfil de seguridad. Actualmente, la trabeculectomía incorpora una serie de variantes técnicas peroperatorias que pretenden, precisamente, mejorar ese perfil de seguridad. Podemos hablar de la era de la Trabeculectomía Segura.
El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia y seguridad de la Trabeculectomía actual analizando la técnica, los resultados y las complicaciones. Se incluyen glaucoma primario de ángulo abierto y pseudoexfoliativo, sin cirugías filtrantes previas.
Con respecto a la técnica en sí, sólo realizan tapetes base fórnix, se expande la utilización de antifibróticos en la mayoría de casos (Mitomicina C > 5-Fluorouracilo), la concentración más común de mitomicina es 0,2 mg/ml y 2 minutos de duración, globalización de las suturas liberables y ajustables en todos los casos. En un 25% de casos se realizan bajo anestesia general, lo cual resulta extraño en nuestro medio.
Resulta interesante destacar que los autores no consideran complicaciones quirúrgicas todas aquellas maniobras post-operatorias relacionadas con las suturas o con la modulación de la cicatrización. Lo consideran inherente al procedimiento. Por este motivo es difícil comparar la tasa de complicaciones con las reportadas en trabajos previos.
En cuanto a los resultados, encuentran que el 78% consiguen PIO<18 a los 2 años de seguimiento sin necesidad de fármacos hipotensores. La tasa de complicaciones serias como blebitis o endoftalmitis es baja, aunque el seguimiento aún es corto.
Conviene resaltar que todos los casos incluidos en el estudio son primarios, es decir, no han sido intervenidos previamente, por lo que los resultados no pueden generalizarse.
Por tanto, la trabeculectomía moderna es una técnica segura y eficaz pero precisa ser realizada por cirujanos expertos y requiere un seguimiento proactivo para obtener los resultados deseados.

Marked recovery of vision in children with optic pathway gliomas treated with bevacizumab

Avery RA, Hwang E, Jakacky R, Packer RJ. JAMA Ophthalmol. 2014;132(1):111-4. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.5819
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marked+recovery+of+vision+in+children+with+optic+pathway+gliomas+treated+with+bevacizumab

Los niños afectos de glioma de vía óptica, asociados o no a neurofibromatosis, responden mal a los tratamientos utilizados hasta ahora con quimioterapia (carboplatino y vincristina) y radioterapia. Tan solo un tercio de los pacientes experimenten mejoría moderada de su agudeza visual. Recientemente ha habido algunos estudios que demuestran mejoría cualitativa de agudeza visual con la utilización bevacizumab en esta patología. Su efecto anti angiogénico reduciría la permeabilidad de los vasos sanguíneos, disminuyendo el efecto inflamatorio y expansivo tumoral.
En este trabajo, presentan 4 casos de niños afectos de glioma de vía óptica, no respondedores a los tratamientos convencionales, a los que se administró bevacizumab intravenoso a razón de 10mg/kg por dosis, cada 2-3 semanas. Los cuatro casos mejoraron en agudeza visual, y algunos en campimetrías y en tamaño del tumor. En tres pacientes se tuvo que modificar las dosis de bevacizumab por efectos secundarios.

Microphthalmia, anophthalmia, and coloboma and associated ocular and systemic features. Understanding the spectrum

Skalicky SE, White AJR, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;131(12):1517-24. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.5305
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Microphthalmia

La microftalmia, anoftalmía y coloboma, son un espectro de anomalías congénitas interrelacionadas entre ellas. En este trabajo se documentan los patrones de herencia y los hallazgos oculares y sistémicos de 141 pacientes de un hospital de Sydney.
Los pacientes se clasifican en anoftalmia (6%), microftalmia sin defecto de cierre de fisura óptica (43%), microftalmia con defecto de cierre de la fisura óptica (24%) y coloboma sin microftalmia (23%).
El 60% de todos ellos tenían alguna anomalía ocular asociada, siendo la catarata y las anomalías de polo posterior más frecuentemente asociadas al grupo de microftalmia sin defecto de cierre de la fisura óptica. El 34% de todos ellos tenían algún defecto sistémico, siendo los más frecuentes neurológicos, músculo esqueléticos y faciales, urológicos, genitales y cardíacos. Los neurológicos están más asociados al grupo de las anoftalmias, mientras que los urológicos lo están en los grupos con defecto de cierre de la fisura óptica.
Se han detectado patrones de herencia autosómica dominante tanto en los grupos con defecto como en los de sin defecto de cierre de la fisura óptica.

Traumatic maculopathy presenting as acute macular neuroretinopathy

Nentwich MM, Leys A, Cramer A, Ulbig MW. Br J Ophthalmol. 2013;97:1268-72
http://bjo.bmj.com/content/early/2013/07/11/bjophthalmol-2013-303354

La neuroretinopatía macular aguda es un trastorno visual que se presenta tras un traumatismo, o una presunta infección vírica o historia febril. La afectación puede ser bilateral, aunque asimétrica y antes de la aparición de la OCT se desconocía la localización anatómica exacta. Se describen 5 casos en pacientes con antecedentes de traumatismo en el contexto de accidente de tráfico moderado grave con otras lesiones asociadas, pero sin contusión ocular directa. En el transcurso de días o de horas estos pacientes experimentaron pérdida visual aguda con escotomas paracentrales que evolucionaron de manera variable. Los hallazgos en el fondo de ojo eran muy sutiles, o no se hallaron alteraciones, así como la angiografía fluoresceínica resultó normal. Sin embargo, es estudio con oftalmoscopia láser SLO infrarroja IR-SLO demostró unos cambios en la región nasal de la mácula en los que había una disrupción de la capa OS/IS en el OCT. El seguimiento de estos pacientes reveló la progresiva desaparición de las anomalías en el IR-SLO y relativa normalización de los cambios en el OCT en los casos con mejor recuperación visual.
El presunto mecanismo de esta maculopatía sería la insuficiencia vascular localizada. Se asume que el aumento brusco de la presión intravascular secundario al aumento de la presión intratorácica conduciría a una rotura de la barrera remato-retiniana. El líquido extravascular desaparecería rápidamente, mientras que el daño estructural de la retina permanecería. Gracias a los adelantos de los métodos de diagnóstico de imagen de la retina, y la demostración del daño macular tras el traumatismo se descarta la neuropatía óptica traumática.

Pupillographic evaluation of relative afferent pupillary defect in glaucoma patients

Ozeki N, Yuki K, Shiba D, Tsubota K. Br J Ophthalmol. 2013;97:1538-42
http://bjo.bmj.com/content/early/2013/09/24/bjophthalmol-2013-303825

El objetivo de este estudio es valorar la correlación entre la magnitud del defecto pupilar aferente (DPA) en pacientes glaucomatosos, con los defectos del campo visual y su lateralidad.
Se estudiaron 58 pacientes con edades comprendidas entre los 28 y los 88 años, 35 hombres y 23 mujeres con el campímetro Humphrey, estrategia SITA 30-2 standard, y el pupilógrafo (Konan Medical) con luz blanca, amarilla, azul y roja. El 43% de los pacientes del estudio presentaron DPA superior a 0,3 log. En estudios similares el porcentaje resultó similar lo que validó el RADx como método diagnóstico de eficacia pues mostró parámetros similares a otros pupilómetros. Se halló buena correlación entre las amplitudes del DPA en escala logarítmica y la asimetría del defecto del campo visual.

Endothelial distance after phakic iris-fixated intraocular lens implantation: a new safety reference

Ferreira TB, Portelinha. J. Clin Ophthalmol. 2014;8:255-61.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24465125

El implante de lentes fáquicas de cámara anterior ancladas al iris suponen una alternativa para corregir los defectos refractivos y su principal problema es la relación con el endotelio corneal y la repercusión en la pérdida de células endoteliales.
En este trabajo los autores evalúan la distancia entre el margen anterior de la lente, tanto el centro como la zona de anclaje, y el endotelio corneal. Se estudiaron 45 ojos a 1, 3, 6, 12, 24 y 36 meses tras implante de la LIO.
Los resultados demostraron una reducción media, estadísticamente significativa, de 24,70 micras anuales de la distancia entre el margen anterior de la lente y el endotelio (E-LIO). La distancia E-LIO medida desde el centro y la medida desde los márgenes de anclaje se correlacionó estrechamente. Y se observó una correlación negativa entre el poder del equivalente esférico de la LIO implantada y la distancia E-LIO.
La mínima distancia E-LIO que minimiza el riesgo de pérdida endotelial es de 1,7mm pero constituye un parámetro postoperatorio que no se puede extrapolar a la situación prequirúrgica debido a los cambios morfométricos que suceden en la cámara anterior tras el implante. Se necesitan más trabajos que nos ayuden a establecer las variantes que condicionan la distancia E-LIO final.

Collagen crosslinking after radial keratotomy

Elbaz U, Yeung SN, Ziai S, Lichtinger AD, Zauberman NA, Goldich Y, Slomovic AR, Rootman DS. Cornea. 2014;33(2):131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24342889

El crosslinking del colágeno corneal ha demostrado ser un tratamiento eficaz para detener la progresión de las ectasias corneales.
En este trabajo prospectivo de 9 ojos de 6 pacientes con antecedentes de queratotomía radial con fluctuaciones visuales importantes, los autores describen los cambios en la agudeza visual sin corrección, la agudeza visual corregida, la refracción manifiesta y la topografía corneal al 1, 3, 6 y 12 meses tras tratamiento de crosslinking.
Los resultados demostraron que el crosslinking es un tratamiento seguro y efectivo para restablecer la estabilidad corneal en pacientes con historia de queratotomía radial. Pero estudios con mayor periodo de seguimiento son necesarios para establecer conclusiones más firmes ya que los resultados obtenidos inicialmente pueden no permanecer con el paso del tiempo.

Focal limbal stem cell deficiency in Turner syndrome: report of two patients and review of the literature

Strungaru MH, Mah D, Chan CC. Cornea. 2014 Feb;33(2):207-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24342891

Múltiples causas, entidades o patologías se asocian a insuficiencia límbica total o parcial.
En este trabajo se presentan dos casos de síndrome de Turner que tienen insuficiencia límbica parcial sectorial. Uno de los casos estaba orientado como queratitis por rosácea y el otro como enfermedad flictenular crónica progresiva bilateral. En la exploración las dos pacientes presentaban conjuntivalización sectorial del epitelio corneal con opacidad.
Según revisión de la literatura son los primeros casos de insuficiencia límbica asociada a síndrome de Turner. En estos pacientes un correcto manejo de la inflamación ocular contribuirá a limitar la progresión de la insuficiencia límbica.