S. Sedó Fernández

Sergi Sedó Fernández
E-mail: ssedo@gencat.cat

Descripción del caso

Mujer de 17 años que acude por dolor ocular y disminución de visión en OI de tres meses de evolución. La paciente es portadora de lentes de contacto de recambio mensual y ha recibido diferentes tratamientos durante ese tiempo que incluyen antibióticos y antivirales tópicos y, de forma continuada, corticoides tópicos. La exploración biomicroscópica muestra placas de epitelio rarefacto de aspecto edematoso en área corneal central e infiltrado inflamatorio estromal anterior en zona paracentral superior de la córnea. No hay defecto epitelial ni signos de ulceración corneal.

Ante la imagen fotográfica de este caso cual es la respuesta correcta:

a. Son infiltrados adenovíricos atípicos que deberían mejorar con corticoides tópicos.
b. Debemos informar a la paciente que el dolor se debe a los colirios, mantener el tratamiento tópico con antibióticos y corticoides y realizar un control evolutivo en una semana.
c. Es una queratitis herpética.
d. Hay que realizar un frotis corneal para sembrar la muestra en agar sin nutrientes con E. coli, agar chocolate y Sabouraud y tomar muestras para detección de acanthamoeba por PCR.
e. Ante una epiteliopatía corneal no filiada, especialmente en portador de lentes de contacto, es correcto hacer un tratamiento tópico empírico con corticoides.
 

La respuesta correcta es la d.

Los infiltrados adenovíricos clínicamente tienen una morfología característica y son, con frecuencia, bilaterales¹. Sin ese aspecto típico y sin otros datos clínicos o de laboratorio, un infiltrado epitelial no puede ser etiquetado como adenovírico. El dolor ocular desproporcionado en relación a los signos oftalmológicos en la queratitis por acanthamoeba puede ser debido a espasmo ciliar o a queratoneuritis y es tan frecuente en esa infección que su presencia en una queratitis como la que muestra la imágen debe de hacer sospechar dicho diagnóstico².

En el caso de la fotografía se detectaron acanthamoebas en el agar sin nutriente con E. coli en 72h, lo cual proporcionó una estimación indirecta de la carga microbiana de la córnea. El caso ha evolucionado a la opacificación corneal y actualmente se encuentra en fase de secuelas sin que haya signos de infección. El retraso en el diagnóstico y en la administración del tratamiento adecuado empeora el pronóstico visual de estos pacientes. La aplicación continuada de corticoides tópicos favorece la multiplicación microbiana y la penetración del parásito en el estroma corneal³.

Los diagnósticos clínicos de presunción, como el de “infiltrado adenovírico atípico” o queratitis herpética, pueden llevar a errores de seguimiento continuados especialmente si los controles oftalmológicos sucesivos los realizan diferentes oftalmólogos. Ante un caso como el descrito sería más apropiada una descripción de la lesión como “epiteliopatía no filiada asociada a lentes de contacto” y bajo esa premisa aplicar las técnicas diagnósticas que procedan. Un tratamiento empírico en una epiteliopatía corneal no filiada, no debería incluir cortocoides tópicos excepto en ciertas condiciones excepcionales y aplicados con un criterio clínico específico.

Bibliografía

1. Lenio Alvarenga, Marinho Scarpi, Mark Mannis.Viral conjunctivitis. In Krachmer, Mannis and Holland eds, Cornea, fundamentals, diagnosis and management second edition. Elsevier inc 2005. Vol 1 Chapter 50:629-38.
2. Elmer Y Tu, Charlotte E Joslin, et al. Prognostic factors affecting visual outcome in Acanthamoeba Keratitis.Ophthalmology 2008;115:1998-2003.
3. N Bouheraoua, A Labbe, et al. Kératites amibiennes. Journal français d´ophtalmologie 2014;37:640-52.