María Cecilia Campos Arcos, Jesús Díaz Cascajosa, Noemí Roselló Silvestre,
Maitane Domènech Berganzo

Jesus Díaz Cascajosa
Servicio de Oftalmología. Hospital de Sant Joan de Déu
Passeig Sant Joan de Déu, s/n
Esplugues de Llobregat, 08950 Barcelona
E-mail: jdiazc@hsjdbcn.org

Introducción: La obstrucción de la arteria central de la retina (OACR) ocurre frecuentemente debido a la oclusión de la luz vascular por un émbolo; esta obstrucción, en un mínimo porcentaje de pacientes, puede ser transitoria.
Caso clínico: Presentamos el caso, no descrito hasta la fecha, de un paciente afecto de retinosis pigmentaria que en el post operatorio precoz de cirugía de catarata del ojo izquierdo cursó con una OACR, con recuperación posterior de la agudeza visual.
Discusión: Planteamos algunas hipótesis sobre las posibles causas de esta rara asociación y forma de evolución.

Introducció: L'obstrucció de l'artèria central de la retina (OACR) es dóna freqüentment degut a l'oclusió de la llum vascular per un èmbol. Aquesta obstrucció, en un mínim percentatge de pacients pot ser transitòria.
Cas clínic: Presentem el cas, no descrit a data d'avui, d'un pacient afectat de retinosi pigmentària que al post operatori precoç de la cirurgia de cataracta de l'ull esquerre va patir una OACR, amb resultat d'una agudesa visual de moviment de mans, que es va recuperar en uns quants dies.
Discussió: Plantegem la nostra hipòtesi sobre les possibles causes d'aquesta associació i forma d'evolució.

Introduction: Occlusion of the central retinal artery (CRAO) occurs frequently due to occlusion of the lumen by an embolus; this obstruction, in a small percentage of patients may be transient.
Case report: We report the caseof a patient with retinitis pigmentosawho suffered a CRAO in the early postoperative cataract period, with visual improvement in the first weeks.
Discussion: We propose some hypotheses about the possible causes of this rare association and form of evolution.

Introducción

La Retinosis Pigmentaria (RP) es la más común delas degeneraciones de la retina con una prevalencia aproximada de1 /3000 a 1 /5000 individuos^1,2 y afecta aproximadamente a 1,5 millones de personas en el mundo^3,4. La (RP) abarca un gran grupo de enfermedades hereditarias del segmento posterior del ojo caracterizadas por la degeneración, atrofia y, finalmente, la pérdida de fotorreceptores y delepitelio pigmentario de la retina (EPR)⁵, lo que lleva a la pérdida progresiva de la visión. La RP típica se asocia con la conservación de la visión central hasta etapas tardías de la enfermedad. Existe variabilidad en cuanto al tiempo en que se mantiene la agudeza visual central de acuerdo con el genotipo individual^6,7 y a los factores asociados que pueden provocar su deterioro temprano como son el edema macular quístico⁸, glaucoma crónico de ángulo abierto, y la aparición de catarata.

La obstrucción de arteria central de la retina (OACR) tiene una incidencia aproximada de 1,9/ 100,000⁹. Los pacientes presentan una perdida de visión aguda e indolora y el 80% de ellos presentará una agudeza visual (AV) final de cuenta dedos o peor^9,10. La OACR se divide en 4 entidades clínicas distintas, la no arterítica permanente causada por émbolos de fibrina en pacientes con enfermedad arterioesclerótica¹¹, la OACR transitoria no arterítica que representa un 15% de los casos y tiene el mejor pronóstico, arterítica con arteria cilioretiniana y la arterítica que representa el 5% de los casos¹².

Presentamos el caso de un paciente con RP queen el post operatorio precoz de la cirugía de catarata cursó con una OACR, describimos su evolución y planteamos nuestras hipótesis sobre las posibles causas de esta rara asociación. En nuestro conocimiento, la asociación entre RP yoclusión transitoria postquirúrgica de la arteria central de la retina no ha sido descrita hasta la fecha.

Caso clínico

Paciente de 63 años sin antecedentes patológicos sistémicos, afecto de RP. En ojo derecho había precisado cirugía de catarata, sin incidencias. A la exploración presentaba una agudeza visual del ojo derecho (OD) de 0,7 y del ojo izquierdo (OI) de 0,4. La exploración biomicroscópica de OI evidenciaba catarata corticonuclear +2 y en el fondo de ojo presentaba signos típicos de retinosis pigmentaria, con alteraciones pigmentarias en espículas óseas en retina media y periférica, palidez papilar y esclerosis arteriolar marcada. Se decidió realizar la cirugía de la catarata de OI. El procedimiento se desarrollo sin alteraciones bajo anestesia retrobulbar. Durante la cirugía no se describieron incidentes ni por parte del cirujano ni por el médico anestesiólogo. Al control de las 24 horas el paciente presentó una agudeza visual del OI de movimiento de manos y una presión intraocular (PIO) de 30 mm Hg. La exploración del segmento anterior evidenció córnea transparente con algún pliegue en Descemet, cámara anterior formada, Tyndall+ y pseudofaquia correcta. En el fondo del ojo izquierdo se observó edema retiniano en polo posterior con mancha rojo cereza, no evidenciándose émbolo en árbol vascular arterial (Figura 1).

Figura 1. Imagen del fondo de ojo a las 24 horas de la cirugía. Se observa edema del polo posterior con imagen en “mancha rojo cereza” así como los hallazgos típicos de la RP (esclerosis arteriolar, alteraciones pigmentarias en espículas óseas, palidez papilar).

Se pautó tratamiento hipotensor tópico y acetazolamida por vía oral. A las 48 horas el paciente presentaba un defecto pupilar aferente relativo del OI, AV de contar dedos a 50 cms, PIO de OI de 10 mm Hg, en el fondo de ojo se observó palidez y edema del polo posterior (Figura 2). A los 7 días el paciente notó una mejoría subjetiva de la visión del OI, la AV fue de 0,3, en el fondo de ojo se encontró una disminución de edema de retina y desaparición de la mancha rojo cereza. Al control de los 2 meses post cirugía de cataratas el paciente presentaba una AV del OI de 0,8, presión intraocular de 12 mm Hg y en el fondo de ojo presentaba resolución completa del edema retiniano (Figura 3). El paciente fue valorado por cirugía vascular, realizándose ecoDoppler de troncos supra-aórticos en el que se describió la presencia de una placa de ateroma no estenosante a nivel de la bifurcación de la carótida izquierda sin repercusiones hemodinámicas a nivel de la luz arterial, por lo que pautaron tratamiento antiagregante plaquetario con ácido acetil salicílico 100 mg/día. El resto de estudio sistémico fue completamente normal. El paciente no ha presentado nuevos episodios sugestivos de tromboembolismo.

Figura 2. Fondo de ojo a las 48 horas. Se inicia resolución del edema retiniano.




Figura 3. Imagen del fondo de ojo a los dos meses de la cirugía. Resolución completa del edema retiniano.

Discusión

Paciente con RP que durante las primeras 24 horas de la cirugía de cataratas presentó una OACR. Entre las posibles causas de esta obstrucción se encuentran: a) retención transitoria del émbolo. Un émbolo puede obstruir el lumen de la arteria central de la retina (ACR) temporalmente y luego desprenderse y provocando la restauración de la circulación. La magnitud de la pérdida visual y las características clínicas del cuadro dependen de la duración de la oclusión de la arteria por el mismo. b) una caída de la presión de perfusión por debajo del nivel crítico en el lecho de la arteria¹⁴ que puede producirse por una hipotensión sistémica o por un aumento de la PIO por encima de la presión de perfusión de la ACR. c) debido a vasoespasmo de la ACR. Esta es un causa rara de OACR transitoria que se produce como consecuencia de la liberación de serotonina por las plaquetas agrupadas en las placas ateroescleróticas, hecho que desencadena un vasoespasmo grave de la ACR lo que resulta en una obstrucción transitoria de la arteria central de la retina.

Hemos encontrado en la literatura descripciones de pacientes con OACR y recuperación visual posterior, en los que los autores especulan hipótesis como la obstrucción arterial incompleta con ligera corriente entre émbolo y pared o una obstrucción arterialtemporal con desplazamiento temprano del émbolo¹⁶.

Es sabido que en la RP existe una alteración en el flujo sanguíneo ocular (OBP), reducción del flujo que se observa no solo enretina y coroides sino también en los vasos retrobulbares⁵. En nuestro caso postulamos que el aumento transitorio de la PIO postquirúrgico en el contexto de una disminución de la presión de perfusión de la ACR (tal vez acentuada por la anestesia retrobulbar) ocasionó una isquemia retiniana de duración suficiente para ocasionar el cuadro clínico sugestivo de OACR pero no tan persistente como para ocasionar muerte celular y pérdida visual irreversible.

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