N. Sabater-Cruz, J. Torras-Sanvicens, BF. Sánchez-Dalmau

Noelia Sabater
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
E-mail: noelia.sabater@gmail.com

Un varón de 83 años presentó edema estromal difuso con presión intraocualr normal y desprendimiento de la membrana de Descemet total tras facoemulsificación con implante de lente intraocular sin incidencias. No mejoró con tratamiento tópico ni tras 2 inyecciones de aire intracamerular. Veinticuatro horas después de inyectar gas SF6 al 20% intracamerular, se reaplicó la membrana resolviéndose el edema. Nueve meses después la córnea se mantiene clara con una agudeza visual de 20/20. El desprendimiento de la membrana de Descemet total se ha asociado a ciertas maniobras quirúrgicas y predisposición individual. La sospecha clínica es importante, valorando otras causas de edema estromal postquirúrgico. Una buena opción para su manejo es la inyección de SF6 al 20%.

Un home de 83 anys va patir un edema estromal difús amb pressió intraocular normal i despreniment de la membrana de Descemet total després d’una facoemulsificació amb implant de lent sense incidències. No va haver milloria amb tractament tòpic ni amb 2 injeccions d’aire en la càmara anterior. Vint-i-quatre hores després d’injectar gas SF6 al 20% intracamerular, la membrana apareix unida al estroma amb resolució de l’edema. Nou mesos més tard, la còrnia es manté clara amb una agudesa visual de 20/20. El despreniment de la membrana de Descemet total s’ha associat a certes maniobres quirúrgiques i predisposició individual. Cal la sospita clínica, tenint en compte altres causes d’edema estromal post-quirúrgic. Una bona opció de maneig es la injecció de SF6 al 20%.

A 83-year-old male presented diffuse stromal oedema with normal intraocular pressure and total Descemet membrane detachment after uncomplicated phacoemulsification with lens implant. No improvement with topical therapy or after 2 injections of intracameral air were observed. Twenty four hours after intracameral injection of 20% SF6 gas, Descemet membrane was reapplied and oedema resolved. Nine months after, the cornea remains clear with a visual acuity of 20/20. Descemet membrane detachment has been associated with certain surgical procedures and individual predisposition and can be managed with intracameral SF6 20% injection. Clinical suspicion essential, being necessary evaluate other causes of postoperative stromal oedema. 

Caso clínico

La membrana de Descemet está fuertemente unida al endotelio corneal por hemidesmosomas, mientras que la unión al estroma es débil al no existir complejos fijadores. La predisposición individual junto con ciertas maniobras quirúrgicas pueden favorecer su desprendimiento¹.

Un varón de 83 años se sometió a una cirugía de facoemulsificación con implante de lente intraocular sin incidencias en su ojo derecho. Al día siguiente presentaba edema estromal difuso con presión intraocular de 20 mmHg, sin seidel y agudeza visual de 0,05 (0,1 con estenopeico) (Figura 1). En la lámpara de hendidura se observó desprendimiento de la membrana de Descemet total, claramente apreciable con la tomografia de coherencia óptica de segmento anterior (Figura 2 y Figura 3).

Figura 1. Edema estromal difuso en el postoperatorio inmediato.




Figura 2. Imagen de la hendidura, donde se aprecia el desprendimiento de la membrana de Descemet (Flechas).




Figura 3. Imagen de la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior, donde se visualiza claramente el desprendimiento de la membrana de Descemet.

Se inició tratamiento tópico con cloruro sódico 50mg/ml cada 6 horas y acetato de prednisona cada 3 horas. Al no mejorar el cuadro tras 11 días de tratamiento, se decide inyección de aire en cámara anterior recomendándose reposo postural. Aunque el paciente refirió cierta mejoría visual, persistió el edema estromal, por lo que pasada una semana de la primera inyección se repitió el tratamiento, sin éxito. Se realizó inyección de gas SF6 al 20% previa iridotomía periférica con reposo en decúbito supino. A las 24 horas la córnea estaba clara y transparente, con la membrana de Descemet reaplicada y con la presencia de algún pliegue en Descemet. Nueve meses después la córnea se mantiene clara, sin pliegues en Descemet y con una agudeza visual sin corrección de 1.0 de Snellen (Figura 4).

Figura 4. Imagen de la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior, donde se aprecia la reaplicación de la membrana de Descemet. 

El desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD) puede ocurrir como complicación tras una facoemulsificación aparentemente sin incidencias. En una serie de 11 casos, todos originados a partir de la incisión principal, sólo 3 casos de detectaron intraoperatoriamente^1,2. Las maniobras asociadas con más frecuencia son la realización de la incisión principal en córnea clara y la hidratación del estroma posterior². Los DMD de localización perincisional suelen reaplicarse espontáneamente. Ocurre lo contrario en los DMD totales siendo necesario la inyección de aire o gas o la intervención quirúrgica en la mayoría de casos, habiéndose descrito algún caso de resolución espontánea¹.

El diagnóstico se realiza mediante la visualización del desprendimiento en la lámpara de hendidura, pudiendo ser necesario el uso de glicerina tópica. Resulta útil la biomicroscopía ultrasónica y la OCT de segmento anterior. Un estudio que analizó 127 ojos tras facoemulsificación mediante OCT, mostró que hay hasta un 37% de DMD al día siguiente y hasta un 4,5% a los 3 meses³. La sospecha clínica es esencial, realizándose el diagnóstico diferencial con otras causas de edema postoperatorio como hipertensión ocular postoperatoria, síndrome tóxico del segmento anterior y descompensación endotelial.
No hay consenso respecto al tratamiento. Las series publicadas presentan pocos casos (12-15 máximo). Las diferentes opciones son observación con o sin tratamiento tópico⁴, inyección de aire o gas o suturas⁵. No hay series que comparen eficacia entre inyección aire, SF6 o C3F8. El manejo debería realizarse según la extensión del DMD.

En nuestro caso, si tras la inyección de gas SF6 al 20% no se hubiera reaplicado la membrana de Descemet, el siguiente paso hubiera sido realizar suturas full-thickness.

Bibliografía

1. Iradier MT, Moreno E, Aranguez C, Cuevas J, García Feijoo J, García Sánchez J. Late spontaneous resolution of a massive detachment of Descemet’s membrane after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1071-3.
2. Sukhija J, Ram J, Kaushik S, Gupta A. Descemet’s Membrane Detachment following phacoemulsification. Ophthalm Surg Lasers Imaging. 2010;41:512-7.
3. Wang L, Dixit L, Weikert MP, Jenkins RB, Koch DD. Healing changes in clear corneal cataract incisions evaluated using Fourier-domain optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):660-5.
4. Marcon AS, Rapuano CJ, Jones MR, Laibson PR, Cohen EJ. Descemet's membrane detachment after cataract surgery: management and outcome. Ophthalmology. 2002;109(12):2325-30.
5. Amaral CE, Palay DA. Technique for repair of Descemet membrane detachment. Am J Ophthalmol. 1999;127(1):88-90.