Cinta Murcia Bello¹, Miguel González-Candial²

¹Médico Interno Residente de Oftalmología. Hospital Dr. Peset de Valencia
²Consultor, Cirugía Oculoplástica, Orbitaria y de Vías Lagrimales. Instituto de Microcirugía Ocular, I.M.O.  Barcelona

Cinta Murcia Bello
Servicio de oftalmología
Hospital Dr. Peset de Valencia.
Avd. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia
E-mail: c.murciabello@gmail.com

La dacriocistorrinostomía externa representa un procedimiento quirúrgico frecuente en oftalmología para resolver la obstrucción de la vía lagrimal. En la bibliografía podemos encontrar tasas de éxito muy diferentes en función de la técnica quirúrgica empleada para la repermeabilización de dicha vía, sin embargo la dacriocistorrinostomía externa sigue siendo el procedimiento de referencia.
Tradicionalmente la dacriocistorrinostomía externa incluye la intubación de la vía lagrimal al finalizar el procedimiento quirúrgico aunque en la actualidad existe controversia sobre la necesidad de dicha intubación, el material que debe ser utilizado y el tiempo que deben permanecer los tubos en la vía lagrimal tras la intervención.
Realizamos una revisión bibliográfica para tratar de aclarar estas cuestiones. La mayoría de autores concluyen que en casos seleccionados puede prescindirse de intubación.

La dacriocistorinostomia externa representa un procediment quirúrgic freqüent en oftalmologia per resoldre l'obstrucció de la via lacrimal. A la bibliografia podem trobar taxes d'èxit molt diferents en funció de la tècnica quirúrgica emprada per a la repermeabilització d'aquesta via, però la dacriocistorinostomia externa segueix sent el procediment de referència.
Tradicionalment la dacriocistorinostomia externa inclou la intubació de la via lacrimal en finalitzar el procediment quirúrgic tot i que actualment hi ha controvèrsia sobre la necessitat d'aquesta intubació, el material que ha de ser utilitzat i el temps que han de romandre els tubs a la via lacrimal després de la intervenció.
Realitzem una revisió bibliogràfica per tractar d'aclarir aquestes qüestions. La majoria d'autors conclouen que en casos seleccionats es pot prescindir d'intubació.

The external dacryocystorhinostomy represents a common surgical procedure in ophthalmology to resolve the nasolacrimal obstruction. In the literature we can find very different success rates depending on the surgical technique used for repermeabilization on this route. However, the external dacryocystorhinostomy remains the gold standard procedure.
Traditionally, the external dacryocystorhinostomy includes the intubation of the lachrymal duct at the end of the surgical procedure although nowadays there is controversy on the need for such intubation, the material that should be used and the time that must remain the tubes in the lachrymal duct after the intervention.
A bibliographic review is made in order to clarify these issues. Most authors conclude that in selected cases can avoid the intubation.

Introducción

La dacriocistorrinostomía externa (DCR) es una técnica que deriva de la evolución de la cirugía de exposición del saco lagrimal descrita por Toti. Casi 100 años después sigue siendo la técnica de referencia para las obstrucciones del conducto naso-lagrimal, habiendo sufrido algunas modificaciones¹. En 1970 Quickert & Dryden introdujeron la intubación canalicular con tubos de silicona². Desde entonces numerosas series han descrito muy diferentes porcentajes de éxito. En las últimas décadas se postula que en aquellos casos en los que la intervención fracasa, el fallo podría deberse a la formación de granulomas a nivel de la osteotomía y otras complicaciones favorecidas por los tubos de silicona². El objetivo, por tanto, de esta revisión es el de tratar de reunir y analizar diferentes estudios versados sobre la conveniencia o no de intubación en la DCR externa.

Métodos

Se realiza una búsqueda bibliográfica de artículos excluyéndose aquellos de más de 10 años de publicación. Se excluyen asimismo todos aquellos que no traten específicamente de la DCR externa.

Análisis

Una de las cuestiones que se ha planteado en la bibliografía acerca de la intubación en la DCR externa es el material del tubo que resulta más idóneo. La técnica quirúrgica pretende comunicar la vía lagrimal con la fosa nasal a través de  una osteotomía y para evitar el cierre de la osteotomía se canaliza la vía postoperatoriamente de manera temporal mediante tubos desde el punto lagrimal hasta la fosa nasal. El tamaño de la osteotomía puede disminuir hasta quedarse en aproximadamente 2 mm por el propio proceso de cicatrización y de reepitelización de los tejidos tras la cirugía a pesar de realizar una amplia osteotomía en el momento quirúrgico (Linberg et al., 1982). Se ha comparado en un estudio prospectivo y randomizado con 46 pacientes la intubación con tubos de silicona versus tubos de goma obteniéndose un mayor tamaño de osteotomía en el grupo con tubos de silicona con diferencias estadísticamente significativas³. El uso de tubos de silicona se ha generalizado dado que ha demostrado tamaños mayores de osteotomías por lo que el resto de trabajos que se comentan a continuación emplean siempre tubos de silicona. 

La intubación de la vía lagrimal desde el punto lagrimal hasta la comunicación con la nariz puede realizase de forma monocalicular o de forma bicanalicular. No existe acuerdo en cuanto a esta cuestión. La intubación monocanalicular presenta a priori ciertas ventajas sobre la bicanalicular ya que es más rápida de realizar, más fácil de retirar y tan sólo traumatiza un canalículo. Sin embargo en un estudio prospectivo randomizado con 57 vías lagrimales de 54 pacientes se puso de manifiesto la mayor tasa de éxito en los pacientes que habían sido intubados bicanalicularmente frente a los que se les realizó una intubación monocanalicular⁴.

No existe tampoco consenso acerca del tiempo que deben permanecer los tubos. Muestra de ello es que encontramos datos que recomiendan la retirada antes de las 4 semanas y datos que recomiendan su retirada posterior a un año desde su implante (Hartikainen et al., 1998; Onerci, 2002; Tarbet and Custer, 1995). En una revisión retrospectiva de 180 pacientes se obtienen 3 grupos: a un 52,3% se les retiraron rutinariamente entre los 2 y 4 meses posteriores a la intervención, al 13,3% se les retiró antes de los 2 meses y al 34,4% pasados los 4 meses (Tabla 1). Los resultados se comprobaron entre 9 meses y 7 años postcirugía mediante contacto telefónico con una encuesta que describía los síntomas de obstrucción de vía lagrimal. Se concluyó que no había diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los grupos⁵. Otros autores mantienen los tubos por un período de 6 meses con una tasa de éxito del 76%⁶.

Tabla 1. Resultados del seguimiento telefónico según tiempo de retirada de los tubos

Por otro lado, Pandya et al., encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que mantienen los tubos por menos de 6 meses y los que los mantienen por más tiempo a favor de los últimos⁷.

Cuando la intubación de la vía lagrimal con tubos de silicona se había implantado de forma rutinaria surge la cuestión de si intubar a todos los pacientes o no. Se plantea que determinado grupo de pacientes podría beneficiarse de la ausencia de tubos tras la cirugía. La intubación canalicular no está exenta de complicaciones aunque éstas no suelen ser graves ni frecuentes. Las complicaciones incluyen trauma de la vía lagrimal, erosión de los puntos lagrimales, laceración del punto lagrimal, formación de fístulas, formación de granulomas a nivel de la osteotomía y secreción mucopurulenta crónica entre otras⁵.

Se realizó un estudio prospectivo con 166 intervenciones de DCR externa en 153 pacientes entre los años 2001 y 2004. La cirugía siempre fue realizada por el mismo cirujano. Se hizo una selección de los pacientes a los que se les dejaría sin intubación. Los criterios para seleccionar estos pacientes fueron intraoperatorios según la presencia de un saco lagrimal definido como largo y una cavidad nasal definida como no estrecha. Se definió como saco lagrimal largo todo aquel que midiera más de 10 mm y se definió como no estrecha toda cavidad nasal con una distancia entre el septum y la pared lateral de la nariz superior a 3 mm tras haber disecado la mucosa nasal. Por lo tanto no se intubaron todos aquellos pacientes cuyo saco lagrimal midió más de 10 mm y cuya distancia entre el septum y la pared lateral de la nariz fue superior a 3 mm. Y sí se intubaron entonces todos aquellos pacientes que no cumplieron con estos criterios así como todos aquellos que habían tenido una DCR previa fallida, hipertrofia o interiorización del cornete nasal medio o con un seno etmoidal anteriorizado.

Los criterios de éxito se midieron tanto en términos anatómicos como en términos funcionales.  Se consideró éxito anatómico la permeabilidad completa de la vía lagrimal tras la irrigación y el éxito funcional se consideró por la ausencia de epífora. Se hizo un seguimiento mínimo de 4 meses en todos los pacientes.

74 DCR (44,6%) no se intubaron y 92 (55,4%) fueron intubados con tubos de silicona bicanaliculares.

El éxito anatómico se obtuvo en el 100% de las DCR no intubadas frente al 97,5% de las DCR intubadas. El éxito funcional fue del 93,3% de las DCR no intubadas y en el 92,6% de las intubadas (Tabla 2). Por lo tanto concluyen en este estudio que en pacientes seleccionados no es necesaria la intubación⁸.

 Tabla 2. Tasas de éxito en los dos grupos con un seguimiento > a 4 meses

Otro estudio realizado por Saiju et al comparó pacientes intubados frente a no intubados. Se trata de un estudio prospectivo randomizado realizado entre los años 2005 y 2006. Se incluyeron 100 pacientes de los que 44 se intubarían y 56 no. Los criterios de exclusión son: pacientes con test de Jones con reflujo por el mismo punto lagrimal de la irrigación o con obstrucción a la cánula de irrigación (para excluir casos de obstrucción canalicular), menores de 18 años, cirugía de vía lagrimal previa, traumatismos oculares o de región nasal previos, dacriocistitis infecciosas activas, sospecha de lesiones malignas, tuberculosis, rinitis atrófica, radiación previa o epífora dolorosa.

El proceso de randomización se realizó previo a la cita quirúrgica. De los 44 pacientes que debían ser intubados, 12 no acudieron a la cita de quirófano por lo que el grupo de pacientes intubados quedó finalmente en 32.

Se realizó un seguimiento de 6 meses y los tubos se retiraron a las 6 semanas postcirugía. El éxito se definió como la ausencia de reflujo o de resistencia a la irrigación de la vía lagrimal así como la ausencia de epífora.

Se revisó a los pacientes a la semana, 6 semanas y 6 meses postcirugía. La tasa de éxito más baja se dio en el grupo de pacientes no intubados en la revisión de las 6 semanas. Sin embargo la tasa de éxito más alta a los 6 meses se dio en este mismo grupo de pacientes no intubados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en ninguno de los momentos.

A los 6 meses el 90% de los pacientes intubados cumplían criterios de éxito así como el 87% de los no intubados.

Este estudio concluye por tanto que no existen diferencias significativas entre la intubación o no tras la DCR en pacientes no complejos⁹. 

Tras la publicación de este último estudio, algunos autores han manifestado su desacuerdo. Winn et al. critican tres puntos del estudio. En primer lugar, ponen en duda el proceso de randomización ya que se lleva a cabo previamente a la cirugía lo que supuso pérdidas de pacientes que no acudieron a su cita quirúrgica quedando los grupos finalmente descompensados en cuanto a tamaño.  En segundo lugar, les parece que el test estadístico escogido (χ2) no es el más adecuado siendo preferible el test exacto de Fisher ya que ante resultados negativos tan bajos resulta más conveniente el segundo. Y, en tercer lugar, piensan que el número de pacientes es demasiado bajo para obtener conclusiones¹⁰.

Otros autores critican igualmente el proceso de randomización ya que no queda claramente definido. También mencionan el hecho de que la muestra es insuficiente para obtener conclusiones y que sólo se pierden pacientes en uno de los grupos. Además no aparecen en los resultados intervalos de confianza. Todo esto hace que el trabajo pierda poder estadístico¹¹.

Dulku et al. alegan que un trabajo puede obtener resultados estadísticamente significativos por dos motivos; porque realmente exista esa diferencia o porque el estudio no esté provisto de una muestra suficiente y afirman que los resultados de este estudio se deben a una muestra insuficiente. Insisten de nuevo en el bajo poder estadístico del trabajo¹².

Discusión

Desde que en los años 70 se comenzara con la intubación en las intervenciones de DCR externa, ésta se viene realizando de forma rutinaria. Algunos cirujanos han experimentado el fallo de sus cirugías; hecho que les ha llevado a plantearse si los tubos precipitaran ese fallo en algunas circunstancias⁵. 

El aspecto económico es otro factor a tener en cuenta ya que el uso de tubos encarece la intervención tanto directa como indirectamente. Directamente por el propio coste de los tubos e indirectamente porque supone un mayor tiempo quirúrgico y genera más consultas de revisión así como consultas de mayor duración ya que hay que retirarlos⁷.

El trabajo realizado por Choung y Khwarg tiene un seguimiento de los pacientes de 4 meses, tiempo que puede resultar insuficiente para obtener conclusiones de la eficacia de la intervención. Resultan además dos grupos de pacientes no comparables entre sí ya que no se trata de un estudio randomizado sino de una elección selectiva de aquellos pacientes considerados como no complicados y por lo tanto aptos para prescindir de la intubación pero no se compara con pacientes de las mismas características.

Obtienen buenos resultados en sus pacientes no intubados por lo que podemos deducir que en algunos pacientes seleccionados la cirugía tendrá éxito a pesar de la no intubación pero no podemos afirmar que la no intubación sea una elección con  mejores o peores resultados frente a la intubación.

En cuanto al trabajo de Saiju et al. el seguimiento es de 6 meses, tiempo que también puede parecer insuficiente para obtener conclusiones. Por otra parte en los datos de éxito no se diferencia entre el éxito anatómico o funcional. Y repitiendo la opinión de otros autores, el trabajo carece de un alto poder estadístico debido a una muestra pequeña de pacientes. No obstante parece razonable ampliar estudios para resolver la cuestión de la intubación post-DCR externa.

En estos momentos se está llevando a cabo el Lacrimal Intubation Trial, un estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado que está en fase de recogida de pacientes. Pretende precisamente aclarar esta cuestión.  Este estudio necesita un tamaño de 1208 pacientes para detectar un 5% de diferencias con un poder estadístico del 80%¹⁰.

Otro factor que influye en el éxito de esta cirugía y que no se contempla en esta revisión sería el uso de sustancias inhibidoras de la cicatrización como la mitomicina C. Algunos autores demuestran que el uso de estas sustancias puede mantener tamaños finales de osteotomía más amplios³. Aunque esta cuestión pertenecería a una revisión diferente, cabe destacar que sería importante tener en cuenta la posibilidad del uso de este tipo de sustancias para aumentar la tasa de éxito quirúrgico.

Bibliografía

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2. Ho Kyung Choung, Sang In Khwarg. Selective non-intubation of a silicone tube in external dacryocystorhinostomy. Acta Ophtalmol Scand 2007;85:329-32.
3. Elmorsy S, Fayek H. Rubber tube versus silicone tube at the osteotomy site in external dacryocysthorhinostomy. Orbit 2010;29(2):76-82.
4. Saleh G, et al. Monocanalicular versus bicanalicular intubation in external  dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction. Orbit 2009;28:110-4.
5. Charalampidou S, Fulcher T. Does the timig of silicone tube removal following external dacryocystorhinostomy affect patients’ sympotoms? Orbit 2009;28:115-9.
6. Sodhi P, et al. Experience with bicanalicular intubation of the lacrimal drainage apparatus combined with conventional external dacryocystorhinostomy. Journal of Cranio Maxillofacial Surger, 2003;31:187-90.
7. Pandya et al. External dacryocystorhinosomy: assessing factors that influence outcome. Orbit 2010;29(5):291-7.
8. Choung H, Khwarg S. Selective non-intubation of a silicone tube in external dacryocystorhinostomy. Acta Ophtalmol. Scand. 2007;85:329-32.
9. Saiju R, et al. Prospective randomised comparison of external dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation. Br J Ophtalmol 2009;93:1220-2.
10. Winn B, et al. RE. Prospective randomised comparison of external dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation. Br J Ophtalmol 2011;95:152.
11. Fayers T. External dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation. Br J Ophtalmol 2010;94:1267-8.
12. Dulku S, et al. Prospective randomised comparison of external dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation. Br J Ophtalmol 2011;95:151-2.