M. Morales Ballus    (Incluye vídeo)

Marta Morales Ballus
E-mail: Mmorales@hsjdbcn.org

Para enfrentarse a la cirugía de la catarata en la edad pediátrica tenemos que tener en cuenta diversos factores como son la edad del paciente en el momento del diagnóstico, las características anatómicas del ojo, los cambios refractivos del paciente afáquico o pseudofáquico y el alto riesgo de opacificación secundaria del eje visual. Antes de los 6 meses no se recomienda implantar lente intra ocular (LIO), y antes de los 6 años se realiza siempre capsulotomía posterior y vitrectomía anterior. Las complicaciones más frecuentes son la reopacificación del eje visual y el glaucoma.

Davant d’una cirurgía de cataracta a l’edat pediátrica hem de tenir en compte diversos factors com són, l’edat del pacient en el moment del diagnòstic, les característiques anatòmiques de l’ull, els canvis refractius del pacient afàquic o pseudofàquic i l’alt risc d’opacificació secundària de l’eix visual. Abans dels 6 mesos no  es recomana implantar LIO i abans dels 6 anys es practica sempre capsulotomia posterior i vitrectomia anterior. Les complicacions més freqüents són la reopacificació de l’eix visual i el glaucoma.

There are many factors that we have to take into account once we are dealing with paediatric cataracts, such as the patient’s age, the anatomic paediatric eye features, the aphakia myopic shift, and the high risk of lens reproliferation into the visual axis. It is not recommended an IOL implantation in children under 6 months of age, and in children under 6 years old it is mandatory to perform posterior capsulotomy and anterior vitrectomy. The most common adverse events are reproliferation into the visual axis and glaucoma.

Cirugía de la catarata congénita (antes de los 6 meses de edad) (Vídeo 1) y (Vídeo 2)

Los factores que determinan la cirugía en este caso son:

• Alta capacidad inflamatoria, que provocará más incidencia de reopacificación del eje visual y la necesidad de segundas cirugías, y mayor incidencia de glaucoma. Este es uno de los motivos por los que no se implanta LIO^1-4.
• Crecimiento refractivo miópico. Como consecuencia de la afáquia o pseudofáquia, el crecimiento axial del ojo no puede ser compensado por la modificación en la forma del cristalino, por lo que irremediablemente se produce una miopización progresiva, más acusada los 2 primeros años de vida, pero también a lo largo de toda la infancia.

Los pasos  a seguir son:

• Incisión corneal bien paralela al iris para evitar que la alta presión positiva provoque su herniación.
• Introducción de viscoelástico y de una cánula de infusión corneal temporal.
• Vitrectorrexis: se trata de hacer la capsulorrexis con el vitrectomo, con corte alto y aspiración baja, realizando círculos en el centro del cristalino. Se puede terminar con la boca del vitrectomo hacia arriba, por debajo de la cápsula anterior. Debe ser aproximadamente de 5 mm.
• Hidrodisección.
• Aspiración del contenido cristaliniano con la pieza de mano de irrigación-aspiración. También puede realizarse con el mismo vitrectomo, anulando el corte, y solamente con la aspiración.
• Pulido de las dos cápsulas para intentar evitar al máximo el crecimiento de las células epiteliales desde el ecuador, que en esta edad se dará en el 100% de los casos.
• Reintroducción del vitrectomo para realizar una capsulotomía posterior que debe ser casi como la vitrectorrexis anterior. Hay que realizar también una vitrectomía anterior-central para evitar que el vítreo sirva de lecho de las células epiteliales que des del ecuador avanzaran hacia el centro del eje visual.
• Introducción de acetilcolina para controlar que no quede ninguna mecha vítrea.
• Sutura de las dos incisiones, que deberá retirarse a partir de la semana, para poder aplicar correctamente la lente de contacto para corregir la afaquia.
• Inyección subconjuntival de 20 mg de metilprednisolona.

 

Vídeo 1. Cirugía de catarata pediátrica en niños menores de 6 meses de edad.

Vídeo 2. Cirugía de catarata pediátrica membranosa en niños menores de 6 meses de edad aspirando con el vitrectomo.

Cirugía de la catarata pediátrica después de los 6 meses de edad (Vídeo 3)

A partir de esta edad, sí  se implanta LIO, y  se realiza capsulotomía posterior y vitrectomía anterior y central por vía pars plicata, una vez se ha implantado la LIO.

Los pasos  a seguir son:

• Incisión corneal bien paralela al iris para evitar que la alta presión positiva provoque la herniación del iris.
• Introducción de viscoelástico, en este caso de alta densidad para minimizar el efecto de la alta elasticidad capsular.
• Inicio de la capsulorrexis con cistitomo, y seguidamente utilización de pinzas. Siempre realizando una fuerza centrípeta, lentamente, redireccionando, y volviendo a coger el flap desde el punto más periférico. Reintroducir viscoelástico siempre que haga falta. Aproximadamente de 5 mm.
• Hidrodisección.
• Aspiración del contenido cristaliniano con la pieza de mano de irrigación-aspiración.
• Pulido de las dos cápsulas para intentar evitar al máximo el crecimiento de las células epiteliales desde el ecuador, que irremediablemente se dará en esta edad.
• Implante de LIO, preferiblemente acrílica hidrofóbica, monobloque o tres piezas. La potencia a implantar dependerá de la edad. El objetivo es intentar que a los 8 años el paciente sea emétrope.
  • A los 6 meses de vida se tiende a dejar una hipermetropía residual de +6 D.
  • Al año de vida: +5D.
  • A los 2 años: +4D.
  • A los 3 años: +3D.
  • A los 4-5 años: +2D.
  • A los 6 años: +1D.
  • A los 7-8 años: emetropía.

Vídeo 3. Cirugía de catarata pediátrica en niños mayores de 6 meses de edad.

Está contraindicado el implante de LIO en las microftalmias.

Las fórmulas más predictibles para realizar el cálculo de la LIO son la SRKT y la Holladay 1⁵.

• Introducción de una cánula infusión corneal temporal.
• Cierre de la incisión principal con sutura de nylon 10/0, y aspiración del viscoelástico antes de la última sutura.
• Esclerotomía entre 1,5 y 2,5 mm de limbo, dependiendo de la edad y longitud axial del ojo.
• Capsulotomía posterior de tamaño casi como la capsulorrexis anterior. Vitrectomía anterior central del mismo tamaño.  Se practica hasta los 6-7 años de edad, o hasta que el niño sea capaz de colaborar para caspulotomía posterior con láser yag.
• Inyección subconjuntival de 20 mg de metilprednisolona.
• Sutura de la esclerotomía con vicril 7/0 y de la incisión corneal y la paracentesis con nylon 10/0. Mejor retirar las suturas a partir de la semana para evitar la formación de pannus, frecuente en el niño.

Bibliografía

1. Lambert SR, Buckley EG, et al. Infant Aphakia Treatment Study Group. The infant aphakia treatment study: design and clinical measures at enrollment. Arch Ophthalmol. 2010;128(1):21-7.
2. Plager DA, Lynn MJ, et al. Infant Aphakia Treatment Study Group. Complications in the first 5 years following cataracts surgery in infants with and without intraocular lens implantation in the infant aphakia treatment study. Am J Ophthalmol. 2014;158(5):892-8.
3. Freedman SH F, Lynn MJ, Beck AD, et al, for the Infant Aphakia Treatment Study Group. Glaucoma-related adverse events in the first 5 Years after unilateral cataract removal in the Infant Aphakia Treatment Study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(8):907-14.
4. Lambert SR, Lynn MJ. Infant Aphakia Treatment Study Group. Comparison of contact lens and intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy: a randomized clinical trial of HOTV optotype acuity at age 4.5 years and clinical findings at age 5 years. JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):676-82.
5. Vanderveen DK, Trivedi RH, et al. Infant aphakia treatment study group. Predictability of intraocular power calculation formulae in infantile eyes with unilateral congenital cataract: results from the infant aphakia treatment study. Am J Ophthalmol. 2013;156(6):1252-60.