J. Tellez, M. Abia, M. Morales, S. Muñoz, Z. Del Campo

Sección coordinada por:
J. Català Mora
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Defects of the Lamina Cribosa in Eyes with Localized Retinal Nerve Fiber Layer Loss

Andrew J. Tatham, FRCOphth, et al. Opthalmology. 2014;121:110-8
http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2813%2900762-8/abstract

Estudio transversal, observacional, cuyo principal objetivo es determinar la relación existente entre los defectos focales de la Lamina Cribosa (LC) y las pérdidas localizadas en la Capa de Fibras Nerviosas de la Retina (CFNR).
En la metodología utilizan estereofotografía de la papila e imágenes in vivo de la LC mediante EDI-OCT (Enhaced Depth Imaging OCT), que aporta una mayor resolución de las estructuras papilares profundas como poros y LC, respecto a SD-OCT.
Como resultado obtienen que en el 75% de los pacientes con defectos focales en CFNR también coexisten defectos en la LC, a diferencia de lo que ocurre en sujetos control sanos donde únicamente un 3% presentan defectos focales en LC. En un 87% de los defectos de LC su localización geográfica coincide con la del defecto focal en CFNR.
Por estudios previos, sabemos que los poros de la LC son más grandes y sus septos más finos en las regiones superior e inferior. Estos autores postulan que, aún sin poder establecer si los defectos focales en LC son causa o consecuencia, sí que podrían predisponer a una mayor pérdida focal de axones de las células ganglionares. El mecanismo causal podría ser la disminución del soporte conectivo, reducción en el aporte nutricio, susceptibilidad mayor al trauma barométrico, flujo axonal alterado...
La principal limitación del trabajo viene dada por la tecnología utilizada, y es que en sujetos sanos, con mayor grosor del anillo neuro-retiniano, las imágenes obtenidas de las estructuras profundas no son de calidad suficiente. Por otro lado, el área del defecto de la LC (100 micras) viene artificialmente dada por las limitaciones de la tecnología utilizada. Es decir, probablemente sólo consideran defectos grandes.
Lo realmente trascendente es que cada vez existe un cuerpo de evidencia más sólido en cuanto al daño simultáneo existente en tejido neural y conectivo en la neuropatía glaucomatosa.

Retinal Blood Vessel Positional Shifts and Glaucoma Progression

Nathan M. Radcliffe, MD, et al. Ophthalmology. 2014;121:842-8
http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2813%2901060-9/abstract

Estudio de cohorte retrospectivo cuyo objetivo es caracterizar los cambios en la posición de los vasos sanguíneos retinianos a medida que progresa la pérdida de fibras nerviosas en glaucoma de ángulo abierto. Intentan establecer una relación entre dichos cambios, signos convencionales de progresión estructural y tasas de progresión funcional.
Para ello realizan estereofotografías de la papila seriadas a lo largo de una media de seis años de seguimiento en la cohorte de pacientes glaucomatosos y analizan los cambios en la posición de los vasos retinianos a más de ½ DP del anillo escleral.
Encuentran que estos cambios en la posición de arteriolas y vénulas son más frecuentes en los pacientes con progresión funcional moderada- rápida, con mayor velocidad de pérdida del anillo neuro-retiniano y que presentan hemorragias del disco. No encuentran correlación con el aumento en el área de atrofia parapapilar.
Como limitaciones cabe destacar las inherentes a la técnica. Existe una rotación axial de las imágenes al ser comparadas que puede alterar la interpretación. Por otra parte, precisa el análisis por personal experto para detectar la modificación en la posición de los vasos.
Concluyen proponiendo el cambio en la posición de los vasos retinianos como marcador de progresión estructural en Glaucoma, tratándose posiblemente de un epifenómeno asociado al deterioro de la capa de fibras y no un fenómeno causal.

Evaluation of safety and efficacy of silicone rod in tarsofrontalis sling surgery for severe congenital ptosis

Rizvi S, Gupta Y, Yousuf S. Evaluation of Safety and Efficacy of Silicone Rod in Tarsofrontalis Sling Surgery for Severe Congenital Ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2014;30(1):11-4.
http://journals.lww.com/op-rs/Abstract/2014/01000/Evaluation_of_Safety_and_Efficacy_of_Silicone_Rod.3.aspx

Los procedimientos de suspensión frontal se reservan para pacientes con ptosis severa con pobre función del músculo elevador. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y seguridad de la cinta de silicona en la suspensión frontal. Se trata de una serie de casos retrospectiva de 56 ojos (46 pacientes). La eficacia la evaluaron con la distancia margen reflejo (MRD1), la simetría postoperatoria y la recurrencia de ptosis. La tasa de éxito, establecido como elevación de ≥2mm, fue del 93%. Las complicaciones, tales como la formación de granulomas o la extrusión del material se observó en 2 casos (4%). De esta forma, se concluye que las cintas de silicona en la cirugía de suspensión frontal son una alternativa segura y eficaz a otros materiales usados en este procedimiento como son la fascia lata o el monofilamento nylon 4.0.

Calculated computed tomography volumes of lacrimal glands and comparison to clinical findings in patients with thyroid eye disease

Bingham CM, Harris MA, Realini T, Nguyen J, Hogg JP, Sivak-Callcott JA. Calculated computed tomography volumes of lacrimal glands and comparison to clinical findings in patients with thyroid eye disease. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2014;30(2):116–8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24448234

El objetivo del estudio es describir los volúmenes de las glándulas lagrimales en pacientes con orbitopatía asociada al tiroides (OAT) mediante TAC orbitario y correlacionarlos con los hallazgos clínicos. Para ello, han comparado los volúmenes de pacientes con OAT (125 ojos) con volúmenes normales de glándula lagrimal previamente publicados. Los datos clínicos recogidos fueron la edad, el tabaquismo, la alteración de la motilidad extraocular, el lagrimeo subjetivo, la presencia de queratitis punteada superficial, el lagoftalmos y la exoftalmometría. Como resultados obtuvieron un volumen de glándula lagrimal significativamente mayor en pacientes con OAT respecto a la población normal y una correlación estadística del volumen glandular con los hallazgos de proptosis y lagrimeo subjetivo. Los autores proponen en la discusión que el aumento de lagrimeo subjetivo que se correlaciona con el aumento de volumen de glándula lagrimal puede ser debido a un lagrimeo reflejo secundario al ojo seco, aunque serían necesario realizar más investigaciones. Este estudio tiene limitaciones puesto que determinar de forma manual los márgenes de la glándula lagrimal en el TAC puede ser difícil, además de presentar variabilidad entre observadores.

Performance of four new photoscreeners on pediatric patients with high risk amblyopia

Arnold RW, Armitage MD. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014; 51 (1):46-52
http://doi.org/10.3928/01913913-20131223-02

En este estudio evalúan la eficacia de cuatro photoscreeners en 108 niños de 9 a 146 meses, que previamente se les asignó una probabilidad de ambliopía del 56% (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus amblyiopia risk factors). 11 pacientes tenían retraso del desarrollo o autismo y fueron incluidos adrede para evaluar la eficacia de esta técnica en ellos. 11 tenían estrabismo constante y uno nistagmus.
Los photoscreeners se realizan sin cicloplegia, y son el PlusoptiX, el SPOT, iScreen, y GoCheckKids. Como curiosidad, este último es una aplicación para iPhone. El iScreen a demás estimula la fijación, especialmente importante en los niños con retraso.
En este contexto de pacientes con alto riesgo de ambliopía y niños con retraso del desarrollo, los cuatro photoscreeners fueron capaces de aportar imágenes para diagnosticar con alta sensibilidad y especificidad.

Risk factors for amblyopia in the Vision in Preschoolers Study

Pascual M, Huang J, et al. for the Vision in preschoolers (VIP) Study Group. Ophthalmology. 2014;121:622-9
http://doi.org/10.1016/j.ophtha.2013.08.040

Este estudio evalúa los factores de riesgo ocular y demográfico de ambliopía unilateral y bilateral entre niños de 3 a 5 años, y cuantifica el riesgo de ambliopía para cada nivel de error refractivo.
El estudio asocia independientemente la presencia de estrabismo (endo o exotropia) y de errores refractivos (tanto hipermetropía como miopía y astigmatismo) con el riesgo aumentado de ambliopía unilateral. También encuentra que la hipermetropía y el astigmatismo bilateral se asocian independientemente con la ambliopía bilateral. Se confirma además la relación dosis dependiente del error refractivo con la ambliopía y se demuestra el riego de la anisometropía entre 0,5 y 1.0 D.
Una hipermetropía superior a 2.0 D, un astigmatismo superior a 1.0 D y una anisometropía superior a 0,5 D son factores de riesgo para la ambliopía unilateral. Una hipermetropía bilateral superior a 3.0 D o un astigmatismo superior a 1.0 D son de riesgo para la ambliopía bilateral. Estos valores son inferiores a los que recomienda la American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus como riesgo de ambliopía por lo que tendrían que ser revisados.

Brainstem cavernoma presenting with an acute isolated dilated pupil

Painter SL, Sheerin FBJ, Elston JS. Br J Ophthalmology. 2014;98:276-277
http://bjo.bmj.com/content/98/2/276.extract

En este caso educacional se presenta un paciente de 29 años que consultó por visión borrosa y anisocoria de 3 días de evolución. La exploración inicial solamente reveló dilatación fija e unilateral de la pupila, que no respondía ni a la luz ni a la convergencia. Se practicó un estudio con pilocarpina diluida, y se etiquetó de pupila de Adie aguda. En el control evolutivo el paciente aquejó visión doble en la mirada inferior, que correspondió a una limitación del recto inferior ipsilateral a la dilatación pupilar. El caso se orientó como parálisis del tercer nervio y se realizó neuroimagen, lo que puso en evidencia una pequeña lesión hiperdensa en TC en el mesencéfalo. Se concluyó que era un cavernoma por el aspecto de “palomita de maíz” en el estudio de resonancia, y afectaba la porción medial del fascículo del tercer nervio.
Se plantean unas preguntas sobre las causas de anisocoria aguda y si la pilocarpina diluida proporciona el diagnóstico ante una pupila tónica. Se recuerdan los fármacos y productos que pueden causar anisocoria (simpático-miméticos y parasimpático-líticos), los traumatismos contusos, la isquemia del segmento anterior en uveítis, etc, así como la parálisis del simpático-ocular (Horner), como la del parasimpático-ocular (parálisis del III nervio, pupila tónica)
El test de pilocarpina diluida fue negativo en el caso del paciente, que no tenía una pupila tónica. Y aunque la hubiese tenido, la hipersensibilidad por denervación en la lesión del ganglio ciliar o postganglionar tarda unos días o semanas en manifestarse. Por lo tanto, la pilocarpina diluida no es el examen de elección en una midriasis aguda. En este contexto, debe realizarse la prueba con pilocarpina concentrada con la finalidad de diferenciar una pupila farmacológica o por parálisis del tercer nervio compresiva en progresión (por ejemplo aneurisma de la arteria comunicante posterior). Otro aspecto a destacar es la necesidad de un control seriado en un paciente con una dilatación pupilar de muy reciente instauración en el que se sospecha una parálisis del tercer nervio. También se debe remarcar que el diagnóstico de pupila tónica es un diagnóstico de exclusión.

Quantifying the pattern of optic tract degeneration in human hemianopia

Millington R, Yasuda CL, Jindahra P, Jenkinson M, Barbur JL, Kennard C et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;84:379-86
http://jnnp.bmj.com/content/85/4/379.abstract

La degeneración transináptica retrógrada (DTR) es el fenómeno que conduce a la muerte a las células del cuerpo geniculado lateral y a las ganglionares de la retina tras una lesión en la corteza occipital. El modelo animal en macacos ha evidenciado que esta degeneración es mayor en animales de menor edad, es máxima entre 1 y 3 años tras la lesión y que es directamente proporcional al tamaño de ésta. En humanos se ha podido demostrar la existencia DTR en estudios con OCT en pacientes con hemianopsia homónima congénita o adquirida de larga evolución. La importancia de cuantificar la degeneración transináptica retrógrada radica en las posibilidades de recuperación del campo visual afecto en este grupo de pacientes.
En el presente estudio se valora el grado de afectación de la cintilla óptica secundaria a la DTR mediante resonancia magnética. Se incluyeron pacientes con hemianopsia homónima congénita y adquirida de diferentes causas. Se concluyó que el grado de degeneración de la cintilla óptica era proporcional a la extensión del daño en el área occipital en los casos adquiridos; mientras que en los congénitos, la DTR era superior a lo esperado. Un buen predictor de la DTR en el grupo de pacientes con hemianopsia homónima adquirida fue la extensión del defecto campimétrico.

Femtosecond laser-assisted intracorneal biopolymer insertion for the symptomatic treatment of bullous keratopathy

Kymionis GD, Diakonis VF, Kankariya VP, et al. Cornea. 2014;33(5):540-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24619170

La sustitución del tejido corneal, ya sea lamelar o total, es el tratamiento de elección ante la queratopatía bullosa con el objetivo principal de mejorar la agudeza visual. En casos de ceguera el tratamiento debe estar destinado a eliminar las molestias conservando el globo ocular. Diferentes procedimientos terapéuticos se utilizan con esta finalidad: recubrimiento conjuntival, injerto de membrana amniótica, crosslinking. El recubrimiento conjuntival quirúrgicamente es laborioso, precisa de un tejido conjuntival sano y estéticamente deja un aspecto corneal visiblemente más blanquecino. El implante de membrana amniótica requiere la correcta colocación como injerto ya que si no queda integrada subepitelialmente no será efectiva. El crosslinking es un tratamiento temporal y debe repetirse.
En este trabajo los autores describen un procedimiento poco invasivo, fácil de realizar y que podría ser permanente, basado en la inserción intraestromal de aceite de silicona tras crear un bolsillo corneal profundo con láser femtosegundo. Se practicó en cuatro pacientes sin función visual y con edema corneal severo secundario a descompensación endotelial, sin complicaciones intra ni postoperatorias y con mejoría clínica a la semana de la intervención. Durante todo el periodo de seguimiento, de 24 a 31 meses, se mantuvo la córnea anterior al implante sin edema, sin bullas, transparente, y la lamela posterior al implante edematosa.
Con esto se puede concluir la utilidad de este procedimiento terapéutico en la mejoría clínica de los pacientes.

Low-Cost and Readily Available Tissue Carriers for the Boston Keratoprosthesis: A Review of Possibilities

Cruzat A, Tauber A, Shukla A, et al. J Ophthalmol. 2013;2013:686587. Review
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24371522

La queratoprótesis de Boston (B- KPro), actualmente la córnea artificial más utilizada en todo el mundo, puede proporcionar una rápida rehabilitación visual para los ojos con opacidades corneales severas no son aptos para el trasplante de córnea estándar. Sin embargo, el B- KPro actualmente necesita un injerto de córnea como un portador de tejidos que aunque es fácilmente disponible en los países con bancos de ojos establecidos la necesidad mundial supera con mucho al suministro. Así, es necesaria una alternativa sencilla, segura y barata de aloinjertos. En este trabajo los autores analizan todas las opciones con sus ventajas e inconvenientes prestando especial atención a la seguridad, funcionalidad y coste. Las opciones exploradas son autoinjerto corneal, xenoinjertos, tejidos autólogos no corneales y tejidos creados en laboratorio, así como las modificaciones de los aloinjertos de la córnea, como la congelación, la deshidratación- glicerol, la irradiación gamma, y la reticulación.