JM. Caminal Mitjana   (Incluye vídeo)

Unitat d’Oncologia Ocular y Retina. Hospital Universitari de Bellvtige.

L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Josep Mª Caminal Mitjana
E-mail: jmcaminal@bellvitgehospital.cat

El melanoma de coroides es el tumor maligno primario intraocular más frecuente. No obstante, su evolución natural y la mejor opción terapéutica no son bien conocidos. Actualmente, la mayoría de los tratamientos consisten en técnicas conservadoras como la observación, la termoterapia transpupilar, la braquiterapia, la radioterapia con protones, las resecciones transesclerales y la endoresección, y se reserva la enucleación para aquellos casos en que no son posibles las técnicas anteriores. La elección de un determinado procedimiento se basa en el estado general del paciente, la agudeza visual, el tamaño y la localización del tumor. En líneas generales, se tiende a utilizar métodos conservadores del globo ocular en melanomas pequeños y de mediano tamaño, mientras que se reserva la enucleación para tumores grandes y sin posibilidades visuales.

El tratamiento conservador más ampliamente utilizado es la braquiterapia con yodo-125, que puede presentar una proporción de recidiva local inferior al 10% y una conservación del globo ocular de aproximadamente el 80% de los pacientes¹.

En este capítulo vamos a describir las dos técnicas quirúrgicas más utilizadas para extirpar tumores intraoculares, la resección a través de un colgajo escleral (ab externo) y la resección intraocular mediante un vitreotomo (ab interno).

Resección ab externo

La resección local del melanoma de úvea durante muchos años ha estado restringida a pequeños melanomas de iris o cuerpo ciliar, principalmente por las dificultades técnicas asociadas a la escisión de tumores de mayor tamaño y localización posterior, y también por el temor de inducir enfermedad metastásica. Así, la resección transescleral de tumores que afectan a la coroides es una técnica quirúrgica compleja, que requiere una alta experiencia y entrenamiento del cirujano.

Stallard² describió la resección transescleral y la indicó sólo en el caso de que el otro ojo estuviese ciego o la radioterapia fuese inefectiva. En el año 1970, Foulds³ empezó a utilizar esta técnica como tratamiento primario, sin tener en cuenta el estado funcional del otro ojo. Posteriormente Damato y Foulds⁴ modificaron y popularizaron la resección transescleral a partir de un colgajo de espesor parcial.

En la actualidad, la técnica de resección local más utilizada es la descrita como esclerouvectomía lamelar parcial, que consiste en realizar un colgajo escleral superficial en la zona suprayacente al tumor, una descompresión ocular limitada mediante vitrectomía vía pars plana, seguida de la escisión en bloque de la masa tumoral junto con el colgajo escleral lamelar profundo, sutura del colgajo escleral superficial, posterior realización de una vitrectomía parcial en caso de roturas retinianas para prevenir el desprendimiento de retina, y braquiterapia adyuvante. La presión arterial sistólica se mantiene en el momento de la resección en valores próximos a 40 mmHg, por lo que se descartan los pacientes con alto riesgo cardiovascular^4-6 (vídeo 1) (Figura 1a, Figura 1b y Figura 2).

 

Figura 1a. Melanoma temporal previo a la resección.

Figura 1b. Melanoma posresección escleral externa.

Figura 2. Coloboma quirúrgico tras la extirpación ab externo de melanoma de coroides.

 

Esta opción terapéutica se reserva para tumores de gran altura con una base de implantación relativamente pequeña y de localización anterior, pues en estos casos la braquiterapia tiene una alta tasa complicaciones, como la catarata radioinducida por la proximidad del cristalino al ápex tumoral, glaucomas neovasculares y retinopatía por radiación. Esta técnica también puede realizarse cuando el tumor se acompañe de un desprendimiento exudativo extenso. Kivela et al.⁷ y Bechrakis et al.⁸ han demostrado que la resección transescleral presenta mejores resultados visuales que la braquiterapia, con supervivencia libre de enfermedad y tasas de enucleación similares a ésta, aunque el grupo de Kivela encontró un mayor riesgo de recidiva local sin afectar a la supervivencia en el caso de la resección local, y el de Bechrakis un mayor riesgo de glaucoma neovascular con la braquiterapia.

En este tipo de cirugía pueden aparecer numerosas complicaciones, tanto precoces como tardías. Dentro de las complicaciones precoces están la hemorragia vítrea, el hipema, la hemorragia subretiniana, la blefaroptosis transitoria, las cataratas, el desprendimiento de retina, el edema corneal y la presión elevada^9-11. Entre las complicaciones tardías encontramos formación de catarata, fibrosis subretiniana, sinequias posteriores, desprendimiento de retina con o sin proliferación vitreorretiniana, edema macular cistoide, glaucoma, adelgazamiento escleral y muy raramente neovascularización del iris^9-12

Resección ab interno

Peyman et al.^13,14 fueron los primeros autores en describir un tratamiento alternativo conservador en que se realizaba un resección tumoral interna con el instrumental de vitrectomía vía pars plana. Posteriormente Damato et al.¹⁵ trataron 52 pacientes afectos de melanoma de úvea con este mismo abordaje y lo denominaron endoresection. García-Arumí et al.¹⁶ describieron la evolución favorable de un grupo de pacientes con tumores de gran altura tratados con esta técnica.

En las primeras descripciones de Damato se utilizaba como tamponador gas intraocular, pero en el postoperatorio ocurrían importantes hemorragias vítreas, que consiguieron minimizar con la posterior utilización del aceite de silicona. Más tarde introdujeron modificaciones en la técnica para mejorar los índices de aplicación retiniana¹⁵.

Actualmente la técnica más extendida consiste en realizar una vitrectomía via pars plana 20-23G convencional induciendo un desprendimiento vítreo, fotocoagulación láser perilesional, endorresección transretiniana si la retina está invadida y en caso contrario endorresección a través de un colgajo retiniano, y en ambas situaciones con una presión intraocular elevada para minimizar el sangrado intraoperatorio. El tumor se reseca hasta la esclera, se aplana la retina mediante la inyección de perfluorocarbono líquido y se endofoto coagulan los bordes coroideos de la resección y cualquier remanente tumoral residual. Más tarde se intercambia el perfluorocarbono líquido con silicona (Vídeo 2 y Vídeo 3) (Figura 3a, Figura 3b, Figura 4a y Figura 4b).

 

Figura 3a. Melanoma en arcada temporal superior previo a la resección.

Figura 3b. Coloboma quirúgico tras endorresección.

Figura 4a. Melanoma de polo posterior previo a la resección.

Figura 4b. Coloboma quirúrgico tras endoresección.

Las principales complicaciones quirúrgicas son la catarata, la hipertensión ocular, el hemovítreo, el sangrado en el lecho escleral, las tracciones maculares, la formación de membranas epirretinianas, la hemorragia subretiniana y el desprendimiento de retina favorecido por las amplias retinotomías y las tracciones vítreas. Las complicaciones más frecuentes son el sangrado en el lecho escleral, que llega al 100% de los casos^16,17, la formación de catarata (25-48%)^15,16,18 y la hipertensión ocular (26-30%)^15,16. En el caso del desprendimiento de retina el porcentaje de presentación varía mucho según las series, y puede llegar hasta a un 30%^15-18. Son menos frecuentes la tracción vitreomacular, la formación de membranas epirretinianas y la hemorragia subretiniana.

De todas maneras, las complicaciones más temidas son las relacionadas con el propio tumor, como las recidivas locales y las metástasis a distancia. La principal crítica a la endorresección es que el hecho de fragmentar el tumor con el vitrectomo teóricamente puede favorecer la siembra tumoral en el entorno ocular y favorecer la diseminación metastásica. Recientemente Caminal et al.¹⁹ han constatado, en un estudio de casos y controles con una cohorte histórica en que se comparaba la braquiterapia con la endorresección, que no había diferencias estadísticamente significativas en términos de supervivencia global y específica, enfermedad metastásica, recidivas locales ni enucleaciones secundarias entre ambos grupos. En esta cohorte, la proporción de pacientes tratados con endorresección sin enfermedad metastásica a los 5 años ha sido del 100% (frente al 84,2% para la braquiterapia), la supervivencia global a los 5 años del 89,2% (frente al 81,5%), la supervivencia específica (relacionada con el melanoma) a los 5 años del 100% (frente al 84,2%), la proporción de pacientes sin recidiva local del 92,4% (frente al 96,6%) y la proporción de pacientes que mantienen su globo ocular a los 5 años del 87,8% (frente al 85,7%).

Bibliografía

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