J. Fernández García, S. Muñoz, J. Téllez Vázquez

Sección coordinada por:
J. Català Mora
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Angle Closure in Caucasians - A Pilot, General Ophthalmology Clinic-Based Study

Barkana Y, Dekel I, Goldich Y,Morad Y, Zadok D. J Glaucoma 2012;21(55):337-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21673595

Estudio descriptivo, prospectivo, basado en una población clínica general de origen predominantemente caucásico. Sus objetivos son determinar la prevalencia de cierre angular y el valor de la gonioscopia como herramienta de screening.

Al tratarse de un estudio piloto, sólo se incluyeron 84 individuos mayores de 40 años y con equivalente esférico superior a 1D de hipermetropía. Practicaron gonioscopia y midieron ACD, longitud axial y grosor cristaliniano. La profundidad de la cámara anterior resultó ser el único parámetro estadísticamente significativo con una sensibilidad y especificidad para predecir cierre angular del 80% para un valor inferior o igual a 2,65 mm

Según sus resultados, y extrapolando a la población caucásica general, estiman la prevalencia de cierre angular en torno al 2,5%. Una cifra muy por encima de la obtenida en grandes estudios poblacionales previos (0,06%). Por tanto, caería el tópico de que el cierre angular supone un problema de salud exclusivo de las razas china o esquimal.

Coinciden en señalar factores de riesgo clásicos de cierre angular como sexo femenino, edad avanzada, longitud axial corta, aumento en el grosor cristaliniano o menor profundidad de cámara anterior. Recomiendan la gonioscopia como herramienta de screening de cierre angular en todo paciente adulto hipermétrope mayor de 1D

Clásicamente se han analizado los factores de riesgo anatómicos de cierre angular. En los últimos años ha aparecido un nuevo concepto, los factores de riesgo dinámicos. Entre ellos cabe destacar el concepto de iris como esponja, el punto de anclaje del iris al cuerpo ciliar, la expansión coroidea o el canal iris-cristalino. Nos ayudan a explicar por qué, con las mismas características anatómicas, unos individuos desarrollan cierre angular y otros no

Probablemente, el cierre angular es un problema de salud mucho más prevalente de lo que pensamos en la raza blanca. Dado que disponemos de un tratamiento efectivo como la iridotomía, es preciso encontrar una herramienta de despistaje más objetiva, más reproducible y con mayor sensibilidad-especificidad que la gonioscopia. Las nuevas técnicas de imagen, biomicroscopía ultrasónica y OCT de segmento anterior, parecen herramientas prometedoras para este propósito

Modified dark room provocative test for primary angle closure

Wang N, Wang B, Wang T, Jonas JB. J Glaucoma 2012;21(3):155-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21336147

Estudio clínico prospectivo, observacional y transversal. Su objetivo es determinar el valor diagnóstico del test de provocación en oscuridad modificado para la detección del cierre angular primario.

Selecciona pacientes adultos sospechosos de cierre angular aposicional por el test de Van Herick y la gonioscopia. Realizan tonometría, gonioscopia y AS-OCT en condiciones basales de luminosidad. Tras 3 minutos de adaptación a la oscuridad, repiten AS-OCT. Después de 1,5 horas de oscuridad, nuevas gonioscopia y tonometría. El clásico test de provocación se considera positivo si la PIO aumenta en 8 mmHg respecto a la basal.

El grado de cierre aposicional medido con OCT a los 3 minutos de oscuridad resultó más sensible pero menos específico que la gonioscopia practicada a las 1,5 horas de adaptación a la oscuridad para predecir un resultado positivo del test. Probablemente esta diferencia sea inherente a las propias técnicas de exploración, es decir, la intensidad de luz precisa para la gonioscopia es mayor que para OCT y se produce una apertura inadvertida del ángulo por modificación de la pupila. Además, está descrita una mayor sensibilidad pupilar a la luz tras un mayor tiempo de oscuridad.

Lo que resulta cuestionable es utilizar el test de provocación clásico, es decir, utilizando la presión intraocular como parámetro final de estudio, como “gold standard” para predecir qué sujetos sospechosos desarrollarán cierre angular. Sí parece un gran avance, como se comenta en el artículo anterior, el uso de AS-OCT para estudio angular dado que podemos vigilar en cada momento de la exploración el grado de dilatación pupilar y detectar cambios dinámicos en la configuración del iris periférico. Actualmente, el abordaje del cierre angular ha de contar con los factores predisponentes anatómicos clásicos y con los nuevos factores desencadenantes dinámicos.

Optic nerve gliomas: role of Ki-67 staining of tumour margins in predicting long-term outcome

Yeung SN, White VA, Nimmo M, Rootmann J. Br J Ophthalmol 2011;95(8):1077-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20921015

A pesar de que los gliomas del nervio óptico (GNO) son tumores de lento crecimiento y tienen buen pronóstico, se desconoce por qué hasta en el 20% de los casos presentan un curso más agresivo y producen deterioro visual. Una vez extirpados en ocasiones se observa hipercelularidad en el margen del nervio óptico resecado, lo que plantea dificultades sobre su significado patológico (invasión, gliosis reactiva). Los marcadores de proliferación celular como el Ki-67 y el p53 pueden tener significación pronóstica. En un estudio retrospectivo se estudió el índice de proliferación de estos marcadores en el grueso del tumor y en el margen de 12 GNO resecados y un grupo control de nervios ópticos normales.

Se observó que los casos con afectación histológica del margen tumoral tenían índices de proliferación Ki-67 mayores que los gliomas con el margen libre de tumor. Además, en un caso con progresión clínica se observó que el índice de Ki-67 era elevado tanto como el margen de resección y en el grueso del tumor. Los índices de p53 fueron bajos en todos los casos.

En este trabajo se sugiere que la identificación de marcadores específicos inmunohistológicos puede mejorar la capacidad de detección de tumores con mayor riesgo de progresión clínica, y por lo tanto tributarios de realizar controles clínicos más frecuentes. El marcador p53 no ofrece información adicional sobre riesgo de progresión mientras el Ki-67 sí puede ser útil como adyuvante a las tinciones convencionales.

Surgical treatment of sphenoorbital meningiomas

Saeed P, Furth WR, Tanck M, Freling N, et al. Br J Ophthalmol 2011;95(7):996-1000.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21242579

Los meningiomas esfeno-orbitarios se originan en la duramadre del ala mayor del esfenoides. Pueden invadir la órbita en su evolución, causando pérdida visual y proptosis. Se evalúan los resultados tras el tratamiento con cirugía y radioterapia en un estudio retrospectivo y multicéntrico en 66 pacientes con meningioma esfeno-orbitario. Se practicaron 2 tipos de abordajes (fronto-temporal y orbitozigomático) y se administró radioterapia coadyuvante tras la intervención en 15 casos.

La edad media fue 46 años (rango entre 26 y 68), con un seguimiento medio tras la cirugía de 102 meses. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico fueron proptosis en 15 casos y pérdida visual asociada a proptosis en 51 casos. Hubo una mejora visual en el 30% de los pacientes y el 60% mantuvieron su visión preoperatoria. La reducción de la proptosis fue de 2.6 mm de media. 40 pacientes sufrieron diplopía en el postoperatorio que no se resolvió en 8 casos, 3 individuos fueron sometidos a corrección quirúrgica del estrabismo secundario. Se produjeron parálisis yatrogénicas de los nervios craneales III en 6 individuos y del IV, y VI en 1 caso cada uno. También hubo 3 parálisis faciales y 6 lesiones trigeminales. En cuanto a los efectos indeseables de la radioterapia, se detectaron 3 casos de ojo seco grave, y un caso de retinopatía por irradiación. Hubo recidiva tumoral en 11 casos (17 de la serie), de los cuales 10 no recibieron radioterapia y uno sí. El índice de recidiva detectado fue sensiblemente inferior al de series antiguas, y similar a otros recientes trabajos.

Las conclusiones del estudio apuntan a que el objetivo del tratamiento es la restauración de función visual y mejora de la proptosis más que la extirpación completa. Cuando la resección es incompleta o hay invasión del seno cavernoso la radioterapia está indicada. El abordaje quirúrgico debe decidirse en función del compromiso del nervio óptico, si existe es preciso practicar la descompresión del canal óptico. Si la proptosis no cursa con afectación del canal óptico, el abordaje órbito-zigomático evita la craneotomía.

Intravitreal erythropoietin injections for the treatment of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy

Modarres M, Falavarjani KG, Nazari H, Sanjari MS, Aghamohammadi F, Homaii M, Samiy N. Br J Ophthalmol 2011;95(7):992-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21131378

La eritropoyetina (EPO) estimula la diferenciación de los eritrocitos evitando la apoptosis de los precursores eritrocíticos en la médula ósea. Recientemente se han demostrado sus potentes propiedades neuro-protectoras y neuro-regenerativas en el sistema nervioso. La neuro-protección es la estrategia terapéutica para la prevención del daño y preservación de la función neuronal. Con la neuro-protección no se trata la enfermedad sino que se actúa sobre los mecanismos comunes que causan la muerte celular (apoptosis, estrés oxidativo, liberación de aminoácidos excitotóxicos, reacción inflamatoria, etc.) la EPO suprime la apoptosis neuronal y reduce la respuesta inflamatoria en modelos de isquemia e inflamación cerebral. También se ha comprobado que reduce la apoptosis de las células ganglionares de la retina in vivo e in vitro.

En el estudio prospectivo realizado en Teherán se evaluaron 31 pacientes afectos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA) que recibieron una inyección de 2000 unidades de EPO vía pars plana en 0.2 ml de volumen dentro del primer mes de la pérdida visual. En todos los casos se practicó paracentesis evacuadora y los controles fueron realizados a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses. La visión mejoró en el primer mes en el 61% de los ojos, y en el 87% a los 6 meses.
Se detectó una tendencia a la mejora hasta los 3 meses, y a partir de aquí se producía un deterioro visual. Sin embargo a los 6 meses, los resultados visuales fueron mejores que los detectados inicialmente. Los autores sugieren que la EPO puede ser útil en el tratamiento de la NOIA-NA como neuroprotector, aunque su efecto es transitorio y desaparece a los tres meses.