A. Adán

Director del Instituto de Oftalmología. Hospital Clínic de Barcelona. Profesor Titular de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. 

Alfredo Adán
E-mail: AMADAN@clinic.ub.es

Las uveítis no infecciosas agrupan a un conjunto heterógeno de entidades que tienen en común un posible mecanismo mediado por la inmunidad implicado en su etiopatogenia. De forma práctica agrupan también los cuadros de uveítis intermedia y de vasculitis retiniana. Suelen afectar a pacientes jóvenes entre los 20 y los 40 años y dado que suelen estar en vida laboral activa la enfermedad ocasiona un gran impacto sobre su calidad vida.

Durante las últimas décadas el tratamiento de las uveítis no infecciosas se ha fundamentado en el tratamiento sistémico con corticoides e inmunosupresores. Ambos fármacos, a pesar de su eficacia, tienen limitaciones derivadas por una parte de la refractariedad de la enfermedad con el tiempo y de sus efectos secundarios. Aproximadamente un 30% de los pacientes con uveítis posteriores no infecciosas son refractarios al tratamiento con inmunomoduladores ya sea de inicio o lo que es más frecuente con el tiempo de evolución de la enfermedad. La persistencia de la inflamación a nivel ocular o los brotes repetidos inducen daño estructural y la consiguiente pérdida de agudeza visual.

Por otra parte, los efectos secundarios de los corticoides son bien conocidos como el desarrollo de Síndrome de Cushing, la osteoporosis o la enfermedad gastrointestinal. Los inmunosupresores también tienen efectos indeseables que están en general en relación a su potencia de acción. Por otro lado su mecanismo de acción es poco específico actuando sobre los linfocitos T de forma poco selectiva. Por todo ello era preciso la introducción de nuevos tratamientos.

Los nuevos tratamientos en las uveítis no infecciosas han venido de la mano de su uso en reumatología y suponen un cambio de paradigma en su tratamiento. Se trata de actuar de forma más específica sobre dianas terapéuticas con lo que el mecanismo de acción es más selectivo. La primera diana terapéutica que se bloqueó fue el TNF-α (Tumour Necrosis Factor). Diferentes fármacos que suprimen esta citoquina proinflamatoria se han utilizado en la práctica clínica. De esta forma la experiencia con fármacos como principalmente infliximab o adalimumab ha ido en aumento en los últimos años. Este tipo de fármacos son anticuerpos monoclonales y se denominan fármacos biológicos. Las limitaciones para su uso vienen derivadas de que al no tener indicación aprobada deben utilizarse como uso fuera de indicación. A final de 2016 o inicio del 2017 se espera la indicación y registro de adalimumab para el tratamiento de las uveítis no infecciosas después de los estudios pivotales sobre el fármaco. Los fármacos biológicos tienen un gran impacto sobre la calidad de los pacientes ya que permiten su administración por vía subcutánea o una vez al mes por vía intravenosa. Su perfil de seguridad es bueno y debe centrarse en descartar previamente al inicio del tratamiento la existencia de infecciones producidas por micobacteria tuberculosis. Otros efectos secundarios indeseables son mucho más infrecuentes. Recientemente se han mostrado eficaces nuevos fármacos biológicos que bloquean otras dianas terapéuticas como la interleuquina 6 (IL-6). Especialmente son esperanzadores los resultados con tocilizumab, un fármaco que bloquea el receptor de la IL-6. Hay otras posibles dianas terapéuticas de cara al futuro como la interleuquina 1.

Pero por otra parte se disponen de tratamientos locales que pueden tener un papel en el tratamiento de las uveítis no infecciosas. El implante intravítreo de dexametasona de liberación lenta abre nuevas perspectivas como coadyuvante en el paciente con uveítis. Es especialmente eficaz para el tratamiento de una de las complicaciones más frecuente y que mayores secuelas conlleva: el edema macular. Está en fase de evaluación y de registro un inmunosupresor de administración intravítrea: el sirolimus. Si a todo ello le sumamos el desarrollo de las técnicas quirúrgicas de cirugía vitreo-retinana y de segmento anterior obtendremos una visión global muy esperanzadora de los avances en el tratamiento de esta patología.

En consecuencia en la actualidad las opciones de tratamiento de las uveítis no infecciosas se han multiplicado con tratamientos cada vez más selectivos y eficaces. El reto futuro será evolucionar hacia terapias personalizadas que mejoren el pronóstico visual de los pacientes así como su calidad de vida.