Volumen 23 - Número 3 - Julio - Septiembre 2015
Resúmenes comentados

R. Alcubierre, Z. del Campo, J. Díaz, M. Morales, J. Tellez

Sección coordinada por:
J. Català Mora
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Prognosis of Ocular Myasthenia Gravis. Retrospective Multicenter Analysis

Nagia et al. Ophthalmology. 2015 Jul;122(7):1517-21.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892018

Estudio retrospectivo multicéntrico que incluye la revisión de 158 pacientes diagnosticados de miastenia gravis ocular, y su tasa de conversión a miastenia gravis generalizada. Los criterios de inclusión se basan en el hallazgo de ptosis, diplopia o ambas, en asociación con uno de los siguientes: positividad de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina, electromiograma jitter de fibra única significativo, respuesta inequívoca al test de edrofonio o a la piridostigmina. Se excluyen los pacientes que presentan síntomas o signos de afectación sistémica en el primer mes tras el diagnóstico. Se encuentra en este estudio una tasa de conversión a miastenia gravis generalizada de un 20,9%, menor que la aceptada tradicionalmente (50-65%). También destaca el hallazgo de que un 30% de los casos presentan esta conversión pasados los 2 años del diagnóstico inicial, lo que lleva a proponer un seguimiento más extenso de estos pacientes. Los autores realizan una subdivisión entre pacientes tratados con inmunosupresores (48,1%) o sin ellos (51,9%), observando una tasa de conversión a los 2 años del 10,5% en el primer grupo y del 18.3% en el segundo. No hallaron factores predictivos, aunque se observó una tendencia en pacientes diagnosticados de timoma (5,1% de los pacientes) y en pacientes con anticuerpos positivos. En la discusión se plantea la menor incidencia de evolución a miastenia generalizada respecto a la esperada, y la aparición más tardía, principalmente en casos bajo terapia inmunosupresora, como hecho a tener en cuenta a la hora de prescribir tratamientos que deberán ser prolongados.

Topiramate-Induced Palinopsia: A case series and review of the literature

Yun et al. J Neuroophthalmol. 2015 Jun;35(2):148-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25634739

La palinopsia (percepción reiterada de una imagen tras la desaparición del estímulo visual) es un fenómeno poco frecuente, que puede ser en ocasiones efecto secundario a medicamentos. Este artículo describe 9 casos diagnosticados por los autores, y 4 casos hallados en la literatura, que presentaron este síntoma mientras eran tratados con topiramato. Todos los casos fueron mujeres, tratadas por migraña, hipertensión intracraneal idiopática o bulimia nerviosa. En 8 de los casos la palinopsia desapareció al retirar o disminuir la dosis de topiramato. Ningún caso persistió en dosis menores a 25mg dos veces al día. La mayoría de las pacientes presentaban empeoramiento de sus síntomas visuales en las primeras y en las últimas horas del día. Los autores enfatizan el hecho de que nos hallamos ante un efecto secundario de este fármaco que puede estar infradiagnosticado, al no ser habitual que se conozca o se pregunte por él. 

Comparison of Sulfur Hexafluoride 20% versus Air Tamponade in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty

Güell JL, Morral M, Gris O, et al. Ophthalmology. 2015 Sep;122(9):1757-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26088620

El tratamiento de la distrofia endotelial de Fuchs o de la queratopatía bullosa pseudofáquica es la queratoplastia lamelar endotelial de la membrana de Descemet (DMEK). En el postoperatorio inmediato la dislocación del injerto es uno de los retos oftalmológicos que depende de la curva de aprendizaje, de la postura del paciente y, en este trabajo, los autores pretenden demostrar que también del medio tamponador.
Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes con edema corneal tras cirugía de la catarata o pacientes distrofia endotelial de Fuchsm que se intervinieron de DMEK y se dividieron en dos grupos según se usase de tamponador el hexafluorido sulfuro (SF6) al 20% o aire al 100%. El grupo 1 eran 42 ojos y en grupo 2 eran 39 ojos, con un seguimiento antes de la intervención, a los 3 y 6 meses después, e intervalos anuales hasta los tres años de la cirugía. La evaluación se llevó a cabo considerando la agudeza visual corregida, la refracción manifiesta, la paquimetría, el contaje endotelial corneal central, complicaciones y número de reaplicaciones (rebubbling) del injerto.
La pérdida de células endoteliales en el acto quirúrgico fue sobre un 30+/- 13% sin diferencias significativas entre los dos grupos pero sí que se vio que el rebubbling fue superior en el grupo 2 (100% aire): 1 caso en el grupo con SF6 y 5 ojos en aquellos que se tamponó con aire.
A pesar que se necesitan estudios randomizados, con mayor muestra y seguimiento para establecer conclusiones los autores sí que demuestran que el SF6 como tamponador en la cirugía de DMEK presenta menor incidencia de desprendimientos del injerto pudiendo ser el procedimiento rutinario en esta técnica quirúrgica.

Traumatic keratoplasty rupture resulting from continuous positive airway pressure mask

Fiorentzis M, Seitz B, Viestenz A. Cornea. 2015 Jun;34(6):717-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25961494

Se trata de un caso clínico curioso de un paciente de 55 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en tratamiento con presión positiva continua de la aerovía (CPAP) nocturna domiciliaria. El varón fue tratado de degeneración marginal pelúcida con queratoplastia penetrante sin incidencias y, nueve meses más tarde, presentó, mientras dormía, dehiscencia del injerto de 180 grados con incarceración del iris y vítreo que se resolvió con la resutura del injerto.
La máscara de la CPAP puede desplazarse durante el sueño pudiendo provocar un daño ocular, esto adquiere especial relevancia en pacientes con antecedentes de trasplante corneal y es fácilmente prevenible con el uso habitual de protectores del globo ocular a nivel de la órbita.
La CPAP es una modalidad de ventilación no invasiva que proporciona una presión positiva facilitando la mecánica respiratoria y su uso se ha ido extendiendo en las dos últimas décadas, y aunque el caso descrito parece algo insólito debemos considerarlo en los pacientes con trasplante corneal para prevenir posibles daños.

Prevention of Cystoid Macular Edema After Cataract Surgery in Non-Diabetic and Diabetic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis

Wielders LH, Lambermont VA, Schouten JS, et al. Am J Ophthalmol. 2015 Oct 29. pii: S0002-9394(15)00634-0.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26522649

Revisión sistemática y metaanálisis sobre el desarrollo de edema macular quístico (EMQ) en los primeros tres meses post-cirugía de catarata. Los autores analizan 30 ensayos clínicos y encuentran una reducción de riesgo de desarrollar EMQ en pacientes que reciben antiinflamatorios no esteroideos (AINE) respecto a los que sólo reciben corticoides, y de los que reciben combinación AINE/corticoide respecto a los que reciben corticoide tópico aislado. No encuentran evidencia de que el uso de anti-VEGF en el momento quirúrgico disminuya el riesgo de EMQ a los tres meses en el grupo de pacientes diabéticos (aunque argumentan que posiblemente si se hubiese realizado el análisis al primer mes de la cirugía el resultado hubiese sido diferente). Un interesante trabajo que conviene revisar dada la relevancia del mismo para la práctica clínica habitual.

Stem cell based therapies for age-related macular degeneration: The promises and the challenges

Nazari H, Zhang L, Zhu D, et al. Prog Retin Eye Res. 2015 Sep;48:1-39.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26113213

Extenso trabajo de revisión sobre el conocimiento actual y las vías de investigación en marcha sobre las terapias con células madre para la degeneración macular asociada a la edad. Los autores se detienen especialmente en discutir el estado actual de las investigaciones con células del EPR derivadas de células hESC (Human embryonic stem cells) y afirman que, a pesar de ya existir resultados sobre su seguridad a corto plazo, los principales obstáculos para su uso son el conseguirlas de forma más económica y segura, la obtención de métodos menos agresivos para su administración en el espacio subrretiniano, el desconocimiento sobre su inmunogenicidad y el consiguiente riesgo de rechazo y el desconocimiento de la seguridad a largo plazo. El artículo detalla los diferentes métodos de obtención de líneas celulares con potencial terapéutico e inciden en los estudios clínicos en marcha y en las líneas de investigación futura. En conclusión, una completísima puesta al día sobre estas alternativas terapéuticas.

Long-Term Results of Ahmed Glaucoma Valve in Association With Intravitreal Bevacizumab in Neovascular Glaucoma

Sahyoun M, Azar G, Khoueir Z, et al. J Glaucoma. 2015:24(5);383-8.
http://journals.lww.com/glaucomajournal/Fulltext/2015/06000


Estudio retrospectivo de una única institución.
Pretende evaluar los resultados a largo plazo del implante de Válvula de Ahmed (AGV) en casos de Glaucoma Neovascular (GNV), tanto en pacientes previamente tratados con Bevacizumab Intravítreo (IVB) como sin él (no-IVB). Las variables principales estudiadas son PIO, BCVA, número de fármacos hipotensores y complicaciones post-operatorias.
IVB administrado en los 7 días pre-AGV no se relacionó significativamente con el éxito quirúrgico, en referencia a PIO o BCVA, pero su administración preoperatoria sí que demostró una tasa más baja de hipema post-operatorio así como la necesidad de menor número de medicaciones hipotensoras en la última visita.
El periodo de seguimiento y el tamaño muestral son suficientes en relación a publicaciones previas similares, si bien la pérdida de seguimiento no es desdeñable si analizamos el punto final a los 5 años (sólo 10 alcanzan la última visita).
Entre los posibles puntos débiles del estudio, aquéllos derivados de su naturaleza retrospectiva. Además, aunque mencionan que no existen diferencias en las características basales entre los 2 grupos, IVB y no-IVB, no aparece entre dichas variables el estado del ángulo camerular; existiendo una clasificación del GNV en 4 fases, sería básico conocer los resultados de la intervención AGV con o sin IVB en cada una de estas fases.
Otro factor que podría introducir sesgos es el hecho de que Bevacizumab sólo está disponible desde 2005-2006, por lo que el grupo control fue reclutado en los primeros años y el grupo IVB en los últimos. Este hecho podría llevarnos a sesgo de selección. Por otra parte, posiblemente los primeros pacientes habrían sido implantados con el modelo S2 de AGV y los últimos con FP7 (Hecho no comentado en el trabajo: Modelo de AGV implantado).
El papel de IVB en el éxito de AGV ha sido ampliamente discutido pero aún aparecen numerosas dudas. Diversos estudios propugnan una segunda IVB a los 7-14 días post-cirugía para aumentar la tasa de éxito, hecho no analizado en este trabajo
Aunque no creo que influya en la calidad del estudio, definen fracaso de la cirugía cuando PIO>21 mmHg. Sería interesante plantearnos cuál es la PIO objetivo en pacientes con GNV.
 

Setting Priorities for Comparative Effectiveness Research on Management of Primary Angle Closure: A Survey of Asia-Pacific Clinicians

Tsung Yu, ScM, Tianjing Li, et al. J Glaucoma. 2015:24(5);348-355.
http://journals.lww.com/glaucomajournal/Fulltext/2015/06000/

Se trata de una encuesta dirigida a un grupo de oftalmólogos del área Asia-Pacífico, asistentes a una reunión en Taipei en el año 2010.
Tiene como objetivo establecer prioridades clínicas para el desarrollo de nuevas Revisiones Sistemáticas (SRs) y Ensayos Clínicos Randomizados (RCTs) sobre el manejo del Cierre Angular Primario (PAC). Para ello generan un total de 42 preguntas a partir de las Preferred Practice Patterns (PPP) de la AAO. Sorprendentemente, no existe evidencia concluyente acerca de ninguna de las 42 cuestiones clínicas planteadas.
Aunque todas las cuestiones resultan de interés clínico, dado que figuran en las PPP, fueron tres las cuestiones clínicas más valoradas. En primer lugar, el papel de la iridotomía laser para la prevención del cierre angular en sospechosos de cierre angular (PACS). En segundo lugar, las distintas opciones terapéuticas tras la iridotomía periférica en el síndrome de iris en meseta (Iridoplastia, pilocarpina crónica...). Y, por último, el tratamiento del ojo adelfo en casos de crisis de cierre angular primario agudo. Resulta llamativo que el papel del cristalino y la cirugía de catarata en cierre angular no sean considerados entre las cuestiones más valoradas.
Probablemente, obtendrían información más valiosa si entre los encuestados sólo se incluyesen glaucomatólogos experimentados en el tratamiento del cierre angular. Sin embargo, el 30% de los encuestados no se dedicaban al glaucoma.
Con este artículo se pone de manifiesto la tremenda falta de evidencia existente en referencia a un subtipo de glaucoma tan trascendente por su severidad y prevalencia como el de cierre angular primario.

Strabismus surgical subspecialization. A population-based analysis

Campbell RJ, Sudeep SG, Martin TH et al.  JAMA Ophthalmol. 2015;133(5):555-559. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25719856

La tendencia de la medicina a la subespecialización, junto con la falta de interés en la literatura por el estrabismo nos ha llevado a no tener una idea definida de la evolución de esta entidad y su nivel de oferta en un sistema de sanidad pública.
Este estudio se ha realizado con toda la población de oftalmólogos de Canadá, que ofrece un sistema de cobertura sanitaria universal, a los que se ha preguntado número de oftalmólogos que han realizado alguna cirugía de estrabismo durante el período des de Enero 1994 a Diciembre del 2011, número de cirugías de estrabismo realizadas por año, y grado de carrera profesional del cirujano.
La tendencia durante este periodo de tiempo es a la disminución del número de oftalmólogos que realizan cirugía de estrabismo, del 37,7% al 12,5%, y al aumento del número de procedimientos por cirujano, del 16,2 al 55,3 % por año (aumento del 241%). Esta tendencia sucede igual en todos los niveles de carrera profesional.
Por tanto, el estrabismo ha evolucionado también hacia una subespecialización, y esto tiene que tomarse en consideración en los programas de educación y de organización de recursos en sanidad pública.

The classification of vitreous seeds in retinoblastoma and response to intravitreal melphalan

Francis JH, Abramson DH, Gaillard MC, et al. Ophthalmology. 2015;122:1173-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25795478

La siembra vítrea en el retinoblastoma es un factor pronóstico importante. Pero con el uso de melphalan intravítreo las perspectivas de esta enfermedad han cambiado. Estos autores han detectado distintas respuestas al fármaco dependiendo del tipo de siembra vítrea y propone una clasificación de esta según la morfología. Han estudiado un total de 87 pacientes, que han recibido un total de 475 inyecciones intravítreas de melfalan semanalmente (dosis media 30 microgramos), con una media de 5 inyecciones por ojo (rango 1-12). La clasificación es la siguiente: