M. Castany Aregall¹, J. Rigo Quera¹, C. Pujadas García², A. Dou Sáenz de Vizmanos^1 (Incluye vídeo)

Marta Castany Aregall
E-mail: martacastany@hotmail.com

La técnica trabeculoplastia láser tiene como objetivo la reducción de la presión intraocular mediante el estímulo de la malla trabecular. La técnica puede realizarse con diferentes tipos de láseres, siendo los más habituales actualmente la tipo Argon (ALT) y la trabeculoplastia Selectiva (SLT). La SLT no causa alteración estructural de la malla y permite la repetición del procedimiento si bien no se ha podido observar que sea más efectiva en cuanto a la reducción de la PIO que la ALT. El láser Pascal diseñado para fotocoagulación de la retina, ofrece la posibilidad de una trabeculoplastia de características similares a la SLT semiautomatizada (PLT).

La tècnica trabeculoplastia làser té com a objectiu la reducció de la pressió intraocular mitjançant l’estímul a la malla trabecular. La tècnica pot realitzar-se amb diferents tipus de làsers, éssent els més habituals actualment la tipus Argon (ALT) i la trabeculoplàstia Selectiva (SLT). La SLT no causa alteració estructural de la malla i permet la repetició del procediment si bé no s’ha pogut observar que sigui més efectiva quant a la reducció de la PIO que la ALT. El làser Pascal dissenyat per a la fotocoagulació de la retina, ofereix la possibilitat d’una trabeculoplàstia de característiques similars a la SLT semiautomatitzada (PLT).

Laser trabeculoplasty aims to reduce intraocular pressure by means of stimulating the trabecular meshwork. The technique can be performed with different types of lasers, currently being the most common type Argon (ALT) and selective trabeculoplasty (SLT). SLT does not cause structural damage of the meshwork and the procedure can be repeated, nevertheless it has not been reported to be more effective than ALT in IOP reduction. The laser Pascal was designed for retinal photocoagulation and offers the possibility of a semiautomatic trabeculoplasty SLT like (PLT).

Introducción

La trabeculoplastia con láser Argon (ALT) fue desarrollada en los años 70 demostrando una efectividad similar al timolol¹ en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto en los que se realizaba un tratamiento de 360º. Los beneficios que ofrece el tratamiento con láser sobre el tratamiento médico son la ausencia de efectos secundarios sistémicos, la independencia del cumplimiento, la comodidad para el paciente y un mejor perfil coste-efectividad. Las desventajas son que su utilidad queda limitada a pacientes con ángulo abierto y córnea transparente. Además, un porcentaje variable de pacientes no responden al tratamiento y que existe pérdida de efectividad con el tiempo.

En los años 90 Latina y Park² desarrollaron la técnica de trabeculoplastia selectiva (SLT) con el láser Nd:YAG. En la SLT los impactos en la malla trabecular son de un mayor tamaño y de menor energía produciendo un daño selectivo en las células pigmentadas y sin alteración estructural de la malla trabecular. Aunque este tipo de tratamiento abría las puertas a la repetición del tratamiento, no existe evidencia publicada hasta el momento de la superioridad hipotensora de la SLT versus la ALT.

El láser Pascal (PAttern SCAn Laser; OptiMedica Inc. Santa Clara, CA) se introdujo en el año 2006 para la fotocoagulación semiautomática de la retina y con software de trabeculoplastia con resultados publicados por Turati³ en el 2010. Es un láser de doble frecuencia ND: YAG de 532nm de longitud de onda. El objetivo es realizar el tratamiento con baja energía y abarcando toda la malla trabecular, similar a la trabeculoplastia selectiva. Sobre la SLT ofrece la posibilidad de visualización del tratamiento por una pantalla docente y la novedad del semiautomatismo.

En la Tabla 1 se muestran las diferencias entre los tipos de láser en cuanto a los parámetros y los signos clínicos que se evidencian en la malla trabecular en el momento de la realización.

 Tabla 1. Parámetros y características de diferentes tipos de láser para la realización de la trabeculoplastia.

Técnica Láser (vídeo)

Técnica de preparación y realización de la trabeculoplastia con láser Pascal

Se administra brimonidina o apraclonidina unos 30 minutos antes de la realización del procedimiento, a los 5 minutos se instala pilocarpina y posteriormente anestésico tópico (2 dosis).

Se pueden utilizar diferentes lentes de contacto, siendo la más habitual la lente de Goldmann de 3 espejos con metilcelulosa. El primer paso, es la selección del software de glaucoma (Figura 1) y la elección de la lente en la pantalla (Figura 2). Posteriormente se procede a la calibración de la potencia utilizando la opción “Titrate” que nos da impactos de un solo punto de 10ms de duración (Figura 3). Se ajusta la potencia para conseguir un blanqueado suave del punto en la malla trabecular pigmentada, iniciando la selección de la potencia unos 800 mJ; la potencia máxima recomendada es de 1200 mJ, por lo que si no conseguimos blanqueo, no debemos aumentar más la potencia.

Figura 1. Selección del software de glaucoma: “begin glaucoma treatment”.




Figura 2. Selección de la lente para realizar el tratamiento.




Figura 3. La lente seleccionada aparece en el recuadro inferior de la derecha de la pantalla. Se procede a calibrar (Titrate) la energía necesaria con un solo punto de 100 micras e impacto de 10ms. Es posible ajustar la potencia (mW).

Posteriormente se procede a iniciar el tratamiento y se activa el patrón de tratamiento que consiste en 3 hileras de 13 puntos (Figura 4). En la pantalla se nos presenta un esquema de 360º dividido en sectores con un punto que los marca, de manera digital tocamos un punto y se rota la lente para colocar el espejo en la misma posición que en el esquema de la pantalla hay el punto rojo. Es decir, si se toca el esquema de la pantalla a las 12h colocaremos el espejo a las 12h y veremos como el patrón se adapta al ángulo inferior, por lo que estaremos realizando el tratamiento a las 6h. El sistema permite modificar la curvatura del patrón para adaptarlo correctamente al sector angular según si el ojo es más o menos grande. El diámetro anteroposterior del patrón es fijo, de 300 micras, por lo que cubre toda la malla trabecular (Figura 4). El disparo del patrón también es fijo, dura 195 ms, teniendo cada punto una duración de 5ms.

Figura 4. Inicio del tratamiento. Se desactiva el Titrate y aparece el patrón. Digitalmente se selecciona un punto en la pantalla y se coloca la lente en la misma posición. En la imagen se observa el punto a en la pantalla a las 12h y en la pantalla docente superior vemos como se coloca la lente en el mismo punto. Punto y lente coinciden a las 12h, el patrón se adapta al ángulo que vamos a tratar (a las 6h). Una vez tratada esta zona el patrón se desplazará de manera automática Marcando en la pantalla en rojo el siguiente punto y en negro el ya tratado (ver vídeo).

Al realizar el disparo del patrón, apretando con el pie el pedal hasta que acabe la señal acústica, se observa en la pantalla un punto negro que nos indica que hemos completado todo el patrón. Si el tratamiento no se ha completado perfectamente el punto de la zona tratada aparecerá de color amarillo. De manera automática se desplaza el patrón hacia el punto consecutivo que se marcará en rojo (Vídeo). Este movimiento es automático por lo que se debe rotar levemente la lente de gonioscopia para que el patrón vuelva a adaptarse perfectamente en el ángulo (Vídeo) y (Figura 5). No se observa ningún cambio en la malla por lo que es necesario prestar atención a los cambios de posición del patrón para no dejar zonas sin tratar o retratadas, asimismo es conveniente disminuir los movimientos del paciente. Si se desea dejar una zona sin tratar, hay que tocar otro punto de la pantalla digital para evitar los sectores deseados. De esta manera, se desplaza el patrón hacia la malla trabecular que sí se va a recibir tratamiento.

Figura 5. Ejemplo de mala colocación del patrón. Se debe girar la lente con el espejo a las 9h (OD) para hacer coincidir el patrón con el ángulo.

Se completa el tratamiento siguiendo con la rotación de la lente. Se puede elegir tratamientos de 360º o 180º. El tratamiento de 180º finaliza la rotación automática una vez completados estos. La potencia se puede modificar y ser disminuida durante el tratamiento si es doloroso para el paciente.

Al finalizar el tratamiento en la pantalla se presenta una hoja resumen de zonas tratadas (puntos en la lente, por lo que la zona de tratamiento es invertida) y una información detallada de los impactos realizados, la potencia media y el rango de potencia utilizada así como el fluence, energía por cm (J/cm), tanto del tratamiento cómo del titrate (calibración) (Figura 6). Lo habitual es obtener un fluence entre 25 i 55 J/cm² en el tratamiento.

Figura 6. Resumen final de la trabeculoplastia. Impactos, potencia (con el rango) y fluence (J/cm) de la calibración (titrate) y del tratamiento, con esquema de la zona que se ha colocado el láser en la zona (se ha tratado la zona invertida, en este caso la zona inferior).

Al finalizar el tratamiento se prescribe dexametasona tópica 3x día durante 3 días.

Se realiza el control post láser precoz a las 24h, semana y mes. Con el objetivo de detectar picos de hipertensión ocular y al mes valorar la eficacia inicial del tratamiento.

Conclusiones

No existen estudios comparativos entre la trabeculoplastia Pascal y la SLT o la ALT. En nuestra experiencia en pacientes multitratados y de difícil control la trabeculoplastia con láser Pascal es una técnica fácil y segura con una eficacia similar a la trabeculoplastia tipo Argon. En los dos tipos de tratamientos existen pacientes no respondedores y una clara tendencia a la pérdida de eficacia con el tiempo. La PLT ofrece la posibilidad teórica de repetición con la ventaja sobre la trabeculoplastia selectiva de no ser un tipo de láser específico para el glaucoma.

Bibliografía

1. The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study: 7. Results. Glaucoma Laser Trial Research Group. AJOPHT. 1995;120:718-31.
2. Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty). Ophthalmology. 1998;105:2082-90.
3. Turati M, Gil-Carrasco F, Morales A, et al. Patterned laser trabeculoplasty. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41:538-45.