M. Cruz Ciprés

María Cruz Ciprés
E-mail: mccipres@hsrafael.com

Financial disclosure: No financial interest.

Objetivo: Determinar la seguridad y la eficacia en la cirugía de catarata mediante facoemulsificación con ultrasonidos longitudinales de baja frecuencia (28.5 kHz), utilizando la técnica bimanual de microincisión (MICS) sub 1 mm.
Lugar: Hospital de San Rafael, Barcelona, Spain.
Métodos: En este estudio comparativo se analizaron 242 pacientes a los que se realizó cirugía de catarata. Se agruparon según la incisión realizada: Grupo 1, incisión de 1.4 mm (21G) y Grupo 2 incisión de 0.9 mm (23G).
Resultados: Los parámetros potencia media de ultrasonidos, el tiempo absoluto de ultrasonidos, la energía liberada y el volumen de solución salina balanceada redujeron aproximadamente un 10% en el Grupo 2 respecto del Grupo 1. Así mismo, se observó la misma eficacia y seguridad en las primeras 24 h después de la cirugía. Se consiguió córnea clara en un 98% de los casos, sin edema postintervención y una mejor agudeza visual no corregida de 20/25 en el 95% de los casos.
Conclusión: La cirugía se realiza con éxito utilizando menor energía. Esto minimiza el riesgo de lesión térmica corneal y disminuye el volumen utilizado de solución salina balanceada, con la consiguiente reducción del trauma hidrodinámico y obteniendo una mejora de los resultados postoperatorios.

Objectiu: Determinar la seguretat i l’eficàcia en la cirurgia de cataractes utilitzant facoemulsificació amb ultrasons longitudinals de baixa freqüència  (28,5 kHz), mitjançant la tècnica bimanual de microincisió (MICS) sub 1 mm. 
Lloc: Hospital San Rafael, Barcelona, Espanya.
Mètodes: En aquest estudi comparatiu es van analitzar 242 pacients que es van sotmetre a cirurgia de la cataracta. Es van agrupar segons la incisió realitzada: Grup 1, incisió de 1.4mm (21G) i Grup 2, incisió de 0.9mm (23G).
Resultats: Els paràmetres, potència mitjana de ultrasons, temps absolut d’ultrasons, l’energia alliberada i el volum de solució salina balancejada es van reduir aproximadament un 10% en el Grup 2 respecte del Grup 1. De la mateixa manera podem observar la mateixa eficàcia i seguretat en les primeres 24h després de la cirurgia. Vàrem aconseguir còrnia clara en el 98% dels casos, sense edema post intervenció i millor agudesa visual no corregida de 20/25 al 95% dels casos.
Conclusió: La cirurgia es va realitzar amb èxit utilitzant menys energia. Això minimitza el risc de lesions tèrmiques corneals i disminueix el volum utilitzat de solució salina balancejada amb la consegüent reducció del trauma hidrodinàmic i obtenint una millora en els resultats postoperatori.

Purpose: To determine the safety and efficacy of cataract surgery via phacoemulsification with low frequency (28.5 kHz) longitudinal ultrasound using the sub-1-mm bimanual microincision (MICS) technique.
Setting: Hospital de San Rafael, Barcelona, Spain.
Methods: A total of 242 patients undergoing cataract surgery with the MICS technique were analyzed. Patients were grouped by incision size: group 1, 1.4 mm (21G) incision and group 2, 0.9 mm (23G) incision.
Results: Mean ultrasound power, absolute ultrasound time, energy released, and balanced saline solution volume were reduced by approximately 10% in group 2 versus group 1. The same efficacy and safety was observed in the first 24 hours after surgery. A clear cornea was observed in 98% of cases, without post-operative edema and with an improved uncorrected visual acuity of 20/25 in 95% of cases.
Conclusion: Cataract surgery was successfully performed using less energy, thus minimizing the risk of corneal thermal damage and decreasing the balanced saline solution volume used. The reduction in the saline solution used minimized the possible hydrodynamic trauma, thereby obtaining improved postoperative outcomes.

Introducción

La evolución en la cirugía de las cataratas ha ido siempre encaminada a conseguir una técnica segura y eficaz que produzca la menor alteración posible en las estructuras del globo ocular, de forma que la recuperación de la función visual sea más rápida en todos los aspectos, tanto en cantidad como en calidad, y todo ello unido a la disminución progresiva en el tamaño de la incisión^1,2. Esta tendencia hacia la cirugía mínimamente invasiva ha implicado la necesidad de nuevos desarrollos en diversos aspectos: el control de la fluídica durante la facoemulsificación^3-9, la disponibilidad de una lente intraocular que pueda ser implantada por incisiones de cada vez menor tamaño (sin que se vea afectada su estructura ni su calidad óptica), la adaptación del instrumental, y diversos avances tecnológicos en las aplicaciones de software de los equipos de facoemulsificación.

Las ventajas de la microincisión son diversas e incluyen desde la reducción del astigmatismo quirúrgico inducido (SIA)^10-13 y las aberraciones hasta la disminución del trauma quirúrgico y del riesgo de endoftalmitis. De hecho, todo ello conduce a un resultado visual excelente, por lo que la cirugía de la catarata por incisiones corneales inferiores a 2 mm debe de ser considerada un procedimiento refractivo.

La cirugía bimanual o biaxial apareció como consecuencia de la necesidad de separar los conductos de irrigación y de aspiración y de trabajar sin la protección en la punta de la pieza de mano de la facoemulsificación, para poder trabajar por incisiones menores de 2 mm. El concepto de microincisión (MICS) es un término original del profesor Alió, que lo describió en 2001¹⁴ indicando que, para que la incisión corneal fuera considerada microincisión debía ser inferior a 2 mm, que es la longitud límite para que la inducción del astigmatismo sea neutro¹⁵.

Las fuerzas que emulsifican la catarata son una mezcla de dos factores: el efecto golpe de martillo (jackhammer) y la cavitación. La eficiencia de un equipo quirúrgico depende de la combinación de ambos, lo cual llevará a un tiempo de facoemulsificación más corto y una menor necesidad de ultrasonidos (US). Trabajar con un sistema de US longitudinales de baja frecuencia (28.5 kHz) permite la optimización de ambos efectos^16-23.

La facoemulsificación fue concebida como una cirugía a “cámara cerrada”, lo cual requiere un equilibrio básico en la fluídica para mantener la cámara anterior sin que se produzcan colapsos. De forma general, según sea menor el calibre de los instrumentos, menor cantidad de fluido pasará por la cámara anterior, lo cual generará menos turbulencias, menor pérdida de células endoteliales^24,26, menor edema corneal y, por lo tanto, una recuperación visual más rápida tras la cirugía. Todo ello se consigue a través de incisiones menores de 1 mm con instrumental de 23G para cirugía de la catarata bimanual MICS con algunos equipos disponibles en el mercado.

Estos equipos permiten un buen control de la presión intraocular por infusión presurizada además de un equilibrio del flujo que aumenta la estabilidad de la cámara anterior cuando se trabaja en alto vacío. La consecuencia de la aplicación de estos equipos es entre otras cosas la disminución del volumen de solución salina balanceada que pasa por la cámara anterior durante la facoemulsificación, con la consiguiente reducción del trauma hidrodinámico, lo cual favorece la atracción de los fragmentos por la punta de la pieza de mano de US.

El objetivo de este estudio era conocer y evaluar la eficacia y la seguridad de la técnica de facoemulsificación bimanual MICS en cirugía de la catarata a través de una incisión menor de 1 mm, usando US longitudinales de baja frecuencia (28.5 kHz) con el equipo Stellaris^® en modo de burst Fijo y utilizando instrumental de 23G, considerando este el siguiente nivel de avance en la cirugía de la catarata en el contexto del proceso continuado de disminuir la longitud de la incisión corneal.

Material y métodos

Pacientes

Se analizaron 242 ojos de 242 pacientes con cataratas quirúrgicas, se hicieron dos grupos según la técnica quirúrgica: Grupo 1 cirugía de la catarata a través de incisión de 1.4 mm (21G) y Grupo 2, cirugía por incisión de 0.9 mm (23G). En cada grupo se clasificaron los pacientes según el grado de opacidad cristaliniana²⁷ (Tabla 1). Los pacientes fueron intervenidos en un solo centro hospitalario (Hospital San Rafael, Barcelona, España) por el mismo cirujano experimentado en facoemulsificación bimanual por microincisión.

Tabla 1. Datos demográficos y características basales.

De los pacientes con catarata quirúrgica revisados para inclusión se excluyeron aquellos que presentaban comorbilidad ocular, patología corneal, síndrome de pseudoexfoliación, historia de traumatismo ocular, glaucoma no controlado, atrofia del nervio óptico, patología macular, o complicaciones intraoperatorias como una ruptura capsular posterior, una luxación cristaliniana, e inflamación ocular.

Equipos y parámetros intraoperatorios

Los tipos de catarata y los grados de densidad fueron clasificados preoperatoriamente usando el Lens Opacities Classification System III²⁷.

Los parámetros intraoperatorios analizados en los dos grupos incluyeron:

• “Potencia media de US”, expresada en porcentaje (%) y definida como la media de los distintos valores de potencia máxima utilizados en función de la posición del pedal del equipo.
• “Tiempo absoluto de US”, expresado en segundos y definido como el tiempo real de US, aplicando el porcentaje de potencia media al tiempo absoluto.
• La variable “energía” es el producto de la potencia multiplicada por el tiempo y expresada en Julios (J).
• El “volumen de solución salina balanceada”, expresado en mililitros (ml), que es volumen recogido en el cassette del equipo tras la cirugía.

Se llevaron a cabo controles de seguimiento a los pacientes a las 24 h, a los 7 días y a los 30 días. En ellos se midió la mejor agudeza visual no corregida, se estudió el astigmatismo postoperatorio mediante autorrefractómetro (Autokeratometer Refractometer KR-8800, Topcon) y se realizó microscopía especular (Specular Microscope SP-300, Topcon). Así mismo, se evaluó el edema corneal mediante el examen del polo anterior con lámpara de hendidura (SL-3C integrada en la unidad IS-600, Topcon), clasificándolo en una escala de 0+ (ausencia de edema corneal) a 4+ (edema corneal que impide la visualización de las estructuras de la cámara anterior).

El equipo de facoemulsificación con sistema de US longitudinal de baja frecuencia (28.5 kHz) utilizado fue el Stellaris^® Vision Enhancement System (Bausch+Lomb Inc, Rochester, New York, USA). Los parámetros determinados en el equipo para ambos grupos fueron idénticos y se describen en la Tabla 2. Entre ambos grupos varió: a) la altura de la botella, que se situó a 100 cm en el Grupo 1 y a 120 cm en el Grupo 2; b) el ajuste del vacío, que fue 150 500 mmHg en el Grupo 1 y 150 a 600 mmHg; y c) Las presiones de irrigación/aspiración, que fueron 100–500 mmHg en el Grupo 1 y 100–600 mm en el Grupo 2 (Tabla 2).

Tabla 2. Parámetros del equipo de facoemulsificación utilizados en la cirugía de cataratas en los dos grupos.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica fue la misma en todos los casos, con la única diferencia de que la incisión corneal fue de 1.4 mm en el Grupo 1 y de 0.9 mm en el Grupo 2. Brevemente, el procedimiento utilizado en este trabajo comienza con la creación de dos incisiones en córnea clara, una temporal y otra a 180°. Esto se llevó a cabo en el Grupo 1 con un cuchillete de 1.5/1.7 mm (incisión trapezoidal interna de 1.4 mm) y en el Grupo 2 con lanceta de 1 mm. La capsulorrexis se realizó utilizando un cistitomo. Antes de la hidrodisección e hidrodelineación de la catarata, es muy importante vaciar la cámara anterior de viscoelástico para evitar que el núcleo pueda caer en la cavidad vítrea debido a un aumento de la presión en ésta que provoque una ruptura de la cápsula posterior. Se utilizó la maniobra de hidrodelineación para crear un plano de división concéntrico entre el disco duro interno, el endonúcleo y el epinúcleo externo suave. El aspecto más difícil del procedimiento es insertar los instrumentos de microincisión en el globo ocular. Para insertar el chopper irrigador, se giró horizontalmente la punta y se insertó con un movimiento en el sentido de las agujas del reloj. Una vez en cámara anterior, se inició la infusión continua. La aguja de facoemulsificación debe ser insertada con el bisel hacía abajo para prevenir cualquier daño en la membrana de Descemet y se debe rotar una vez insertada. La punta de la pieza de mano de ultrasonidos, el chopper irrigador, la irrigación y la aspiración eran de calibre 23G. Al terminar la facoemulsificación, realizada según la técnica de faco-chop posterior, se amplió la incisión corneal temporal, bajo infusión continua, a 1.7 mm para insertar la lente intraocular Akreos MI60 (Bausch & Lomb Inc, Rochester, NY, USA) mediante la maniobra de contra presión y con infusión continúa en cámara anterior, de forma que la irrigación sirve para realizar la contra presión y como guía para introducir la lente en el saco.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante el complemento de herramientas estadísticas de Microsoft Excel (Office 2010, Microsoft Corp.) Todos los datos están expresados como media ± SD y rango. La comparación de edad entre los dos grupos se llevó a cabo mediante el test t de Student; la diferencia de género fue analizada mediante el test exacto de Fisher; la comparación del número de pacientes incluidos en cada grado de opacificación de la lente cristaliniana entre los dos grupos, se estudió con el test de Chi-cuadrado. El contraste de medias de muestras independientes se analizó con el test de la t de Student. En todos los casos se consideró diferencia estadísticamente significativa los valores de p < 0.05.

Resultados

Los parámetros a evaluar (potencia media de ultrasonidos, tiempo absoluto de faco efectivo, energía liberada y volumen de solución salina balanceada) fueron recogidos por el propio cirujano al término de cada intervención. Para el análisis, las cataratas grado 1+ y 2+ se agruparon finalmente en grado 2+, ya que sólo había un paciente en el Grupo 1 y dos pacientes en el Grupo 2. Esto se realizó tras comprobar que esta agrupación no modificaba sensiblemente los datos obtenidos y no influía en la significación estadística. A continuación se resumen los resultados para las cuatro variables analizadas:

Potencia media de ultrasonidos: Observamos que en todos los grados de cataratas, la potencia media de ultrasonidos con MICS biaxial utilizada en el Grupo 2 fue menor, con diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo 1 (Tabla 3).

Tabla 3. Potencia de Ultrasonidos según grupo (tamaño incisión) y grado de catarata

Tiempo absoluto de ultrasonidos: En el estudio se apreció que en todos los grados de cataratas, este parámetro en MICS biaxial no varió de forma estadísticamente significativa entre los grupos 1 y 2 (Tabla 4).

Tabla 4. Tiempo Absoluto de Facoemulsificación Efectiva

Energía que se libera durante la facoemulsificación en los diferentes grados de catarata: En todos los grados de cataratas, la energía utilizada en la técnica Biaxial MICS en el Grupo 2 fue significativamente menor que en el Grupo 1, con p = 0.0001 (Tabla 5).

Tabla 5. Energía liberada 

Volumen de solución salina balanceada: En todos los grados de cataratas, el volumen utilizado en la técnica Biaxial MICS para las cirugías del Grupo 2 fue significativamente menor que en el Grupo 1 con p = 0.0001 (Tabla 6).

Tabla 6. Volumen de Solución salina balanceada 

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a mejor agudeza visual no corregida, siendo de 20/25 en el 95% de todos los pacientes. Respecto a la evaluación del edema corneal, no se detectó (0+) en el 98% de los pacientes en las primeras 24 h después de la intervención.

Discusión

Las ventajas de la cirugía de la catarata por microincisión han sido ampliamente descritas, y entre ellas se encuentran el mantenimiento de la estabilidad de la cámara anterior y la dilatación pupilar, una menor inducción quirúrgica de astigmatismo y una cicatrización más rápida de las incisiones. A esto podemos añadir que, al trabajar en modo bimanual con la punta del faco sin protección, se entorpece menos el campo visual durante la cirugía. Con este método la separación de la irrigación y de la aspiración nos ayuda a capturar los fragmentos de la lente mucho más fácilmente que con la pieza de mano coaxial, gracias a la dirección de la irrigación.

Sin embargo, esta técnica bimanual o biaxial (separación de la irrigación y de la aspiración y teniendo que trabajar con la punta de la pieza de mano de US sin la protección de silicona necesaria para la realización de dicha técnica de facoemulsificación), sólo la utilizan un pequeño porcentaje de oftalmólogos como técnica habitual en todos sus procedimientos de cirugía de la catarata^28-30. Esto es debido a la necesidad de que los equipos de facoemulsificación tengan una fluídica segura que permita una cirugía sin fluctuaciones en la cámara anterior, contar con un software avanzado para la optimización de los US y un instrumental adecuado, disponer de lentes intraoculares que puedan ser implantadas por incisiones cada vez menores sin que pierdan sus propiedades ópticas y, sobre todo, a la curva de aprendizaje de la técnica^31,32.

Actualmente, la mayoría de los inconvenientes enumerados en el párrafo anterior están siendo subsanados gracias a la aparición de nuevos equipos. En el presente estudio hemos empleado un equipo Stellaris^®, con el sistema de EQ Fluidics Management Technology, que proporciona un control preciso del tiempo de respuesta del vacío al límite de aspiración durante la cirugía. Y que, además, permite controlar la estabilidad de la cámara anterior con valores altos de vacío, necesarios para la cirugía bimanual. Esto supone la disminución del volumen de solución salina balanceada utilizada y, por lo tanto, la aparición de menos turbulencias, menos daño hidrodinámico y menor afectación del endotelio corneal³³.

Hay otro factor que influye en la fluídica de los equipos de facoemulsificación, que es la compliance. Esto es una medida de la capacidad de expansión o contracción del sistema de tubos en respuesta a la presión de la fluídica aplicada. No se desea una elevada compliance porque aumenta el riesgo de surge tras la oclusión. Nejad et al.⁸ compararon la compliance y la capacidad de siete módulos de fluídica utilizados en tres equipos de facoemulsificación, y llegaron a la conclusión de que, en términos de compliance intrínseca, el mejor equipo era el Stellaris^®.

Las fuerzas que emulsifican la catarata son una mezcla de efecto golpe de martillo (jackhammer) y de la cavitación. La eficiencia de un equipo depende de la combinación de ambos, lo cual llevará a un tiempo de facoemulsificación más corto y menor necesidad de energía ultrasónica. El equipo empleado en el presente estudio trabaja con US longitudinales de baja frecuencia (28.5 kHz) lo cual implica una mayor optimización de la cavitación³⁴. A esto se suma la posibilidad de programar un número de combinaciones prácticamente ilimitado para modular la potencia de los US en función de la técnica quirúrgica utilizada y las necesidades de la cirugía.

Para completar la plataforma MICS, desde el mes de Mayo 2013³⁵, se dispone de una lente intraocular para la implantación a través de incisiones de 1.4 mm (mediante contrapresión). La lente INCISE^® (Bausch & Lomb Inc, Rochester, NY, USA), no precisa ampliación de la incisión corneal inicial de 1.4 mm en la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación bimanual MICS.

En este trabajo, el objetivo ha sido comparar dos grupos de pacientes intervenidos de catarata mediante facoemulsificación bimanual MICS con incisiones menores de 2 mm. En el Grupo 1 la incisión corneal fue de 1.4 mm y, en el Grupo 2, de 0.9 mm. Como se especifica en métodos, la cirugía fue realizada en todos los casos por el mismo cirujano experimentado, por lo que no hay curva de aprendizaje. Tras un análisis comparativo de los resultados de las cuatro variables estudiadas (potencia media de US, tiempo absoluto de US, energía liberada, volumen de solución salina balanceada) se ha observado que, a menor incisión corneal, hay una disminución significativa en todos los parámetros³⁶. Hay que tener en cuenta que una menor incisión implica trabajar con instrumental de menor calibre, que fue de 21G en el Grupo 1 y de 23G en el Grupo 2,

En conclusión, de acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, se pone de manifiesto que todos los parámetros estudiados se redujeron en aproximadamente en un 10% en el Grupo 2 respecto al Grupo 1. Por lo tanto, podemos afirmar que la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación bimanual MICS sub 1 mm es tan segura y eficaz como las técnicas convencionales.

Bibliografía

1. Bobrow JC. 2012-2013 Basic and Clinical Science Course, Section 11: Lens and Cataract. American Academy of Ophthalmology. 2012:1-258.
2. Mamalis N. Is smaller better? J Cataract Refract Surg. 2003;29:1049-50.
3. Kelman CD. Phaco-emulsification and aspiration; a new technique of cataract removal a preliminary report. Am J Ophtahlmol. 1967;64:23-35
4. Paul T, Braga-Mele R. Bimanual micorincisional phacoemulsification: the future of acataract surgery? Curr Opin Phthalmol. 2005;16:2-7
5. Georgescu D, Kuo AF, Kinard KI, Olson RJ. A fluidics comparison of Alcon Infiniti, Bausch & Lomb Stellaris, and Advanced Medical Optics Signature phacoemulsification machines. Am J Ophthalmol. 2008;145:1014-7.
6. Osher RH, Injev VP. Thermal study of bare tips with various system parameters and incision sizes. J Cataract Refract Surg. 2006;32:867-72.
7. Abouali O, Bayatpour D, Ghaffariyeh A, Ahmadi G. Simulation of flow field during irrigation/aspiration in phacoemulsification using computational fluid dynamics. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1530-8.
8. Nejad M, Injev VP, Miller KM. Laboratory analysis of phacoemulsifier compliance and capacity. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2019-28.
9. Zacharias J, Ohl CD. Fluid dynamics, cavitation, and tip-to-tissue interaction of longitudinal and torsional ultrasound modes during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2013;39:611-6.
10. Alió J, Rodríguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M. Outcomes of microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification. Ophthalmology. 2005;112:1997-2003.
11. Kurz S, Krummenauer F, Gabriel P, Pfeiffer N, Dick HB. Biaxial microincision versus coaxial small-incision clear cornea cataract surgery. Ophthalmology. 2006;113:1818-26.
12. Denoyer A, Denoyer L, Marotte D, Georget M, Pisella PJ. Intraindividual comparative study of corneal and ocular wavefront aberrations after biaxial microincision versus coaxial small-incision cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2008;92:1679-84.
13. Can I, Takmaz T, Yildiz Y, Bayhan HA, Soyugelen G, Bostanci B. Coaxial, microcoaxial, and biaxial microincision cataract surgery: prospective comparative study. J Cataract Refract Surg. 2010;36:740-6.
14. Alió JL. What does MICS require? In: Alió JL, Rodriguez-Prats JL, Galal A, editors. MICS Micro-Incision Cataract Surgery. Miami: Highlights of Ophthalmology International, 2004:1-4.
15. Denoyer A, Ricaud X, Van Went Ch, et al. influence of corneal biomechanical properties on surgically induced astigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1204-10.
16. Ciprés MC. Custom control software en la transición de facoemulsificación coaxial a bimanual. Microcirugía Ocular. 2005;1:27-34.
17. Abulafia A, Michaeli A, Belkin A, et al. Temperature profiles of sleeveless and coaxial phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1742-8.
18. Yu JG, Zhao YE, Shi JL, et al. Biaxial microincision cataract surgery versus conventional coaxial cataract surgery: metaanalysis of randomized controlled trials. J Cataract Refract Surg. 2012;38:894-901.
19. Rekas M, Montés-Micó R, Krix-Jachym K, Kluś A, Stankiewicz A, Ferrer-Blasco T. Comparison of torsional and longitudinal modes using phacoemulsification parameters. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1719-24.
20. Han YK, Miller KM. Heat production: Longitudinal versus torsional phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1799-805.
21. Jun B, Berdahl JP, Kim T. Thermal study of longitudinal and torsional ultrasound phacoemulsification: tracking the temperature of the corneal surface, incision, and handpiece. J Cataract Refract Surg. 2010;36:832-7.
22. Miyoshi T, Yoshida H. Emulsification action of longitudinal and torsional ultrasound tips and the effect on treatment of the nucleus during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1201-6.
23. Vasavada AR, Vasavada V, Vasavada VA, et al. Comparison of the effect of torsional and microburst longitudinal ultrasound on clear corneal incisions during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2012;38:833-9.
24. Kim EK, Jo KJ, Joo Ch-K. Comparison of tips in coaxial microincision cataract surgery with the bevel-down technique. J Cataract Refract Surg. 2011;37:2028-33.
25. Faramarzi A, Javadi MA, Karimian F, et al. Corneal endotelial cell loss during phacoemulsification: Bevel-up versus bevel-down phaco tip. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1971-6.
26. Gonen T, Sever O, Horozoglu F, Yasar M, Keskinbora KH. Endothelial cell loss: Biaxial small-incision torsional phacoemulsification versus biaxial small-incision longitudinal phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1918-24.
27. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol. 1993;111:831-6.
28. Tak H. Hydroimplantation: Foldable intraocular lens implantation without an ophthalmic viscosurgical device. J Cataract Refract Surg. 2010;36:337-79.
29. Alio JL, Agdeppa MC, Rodriguez-Prats JL, et al. Factors influencing corneal biomechanical changes after microincision cataract surgery and estándar coaxial phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2010;36:890-7.
30. Alio JL, Rodriguez-Prats JL, Galal A, et al. Outcomes of microincisional cataract surgery versus coaxial phacoemulsification. Ophthalmology. 2005;112:1997-2003.
31. Abouali O, Bagatpour D, Ghaffariyed A, et al. simulation of flow field during irrigation / aspiration in phacoemulsification using computational fluid dynamics. J Cataract Surg. 2011;37:1530-8.
32. Ham YK, Miller KM. Comparison of vacuum rise time, vacuum limit accuracy and occlusion break surge of 3 new phacoemulsification systems. J Cataract Refrac Surg. 2009;35:1424-9.
33. Ciprés MC. Técnica bimanual MICS Sub 1mm en cirugía de la catarata mediante sistema de facoemulsificación longitudinal de baja frecuencia (28.5 kHz). Annals d´Oftalmologia. 2012;20:68-82.
34. Tognetto D, Cecchini P, Leon P, Di Nicola M, Ravalico G. Stroke dynamics and frequency of 3 phacoemulsification machines. J Cataract Refract Surg. 2012;38:333-42.
35. Cipres MC. La nueva lente intraocular Incise complete la plataforma en cirugía de la catarata mediante facoemulsificación bimanual por microincisión (1.4mm). Comunicación Oral, 44 Congrès de la Societat Catalana d’Oftalmologia. Barcelona 2013.
36. Ciprés MC. Estudio Prospectivo de Facoemulsificación Bimanual MICS sub-1-mm con el Sistema de Ultrasonidos Longitudinal de baja Frecuencia (28.5 kHz) y su efecto sobre la potencia media y el volumen de evolución salina balanceada utilizados. Oral Communication. 28th SECOIR Congress, Barcelona 2013.