E. Pascual Benito¹, M. Soler Miró¹, J. Castellví Manent¹, E. Negredo Puigmal², J. Puig Pla², N. Pérez �lvarez², S. Gel Moretó², SM. Ruiz Bilbao¹,²

Ester Pascual Benito
E-mail: esterpascualbenito@gmail.com

Propósito: Analizar las alteraciones oculares que presentan los pacientes infectados por el VIH oftalmológicamente asintomáticos.
Materiales y métodos: Se examinó la función visual de 48 ojos de 25 pacientes VIH positivos clasificados en 5 grupos (en función del recuento de linfocitos T CD4, la carga viral, de si estaban o no en tratamiento TARGA y tiempo desde su inicio). Sólo 5 de los pacientes (10 ojos) estaban bajo tratamiento TARGA con un tiempo inferior a 6 meses. También se recogieron datos analíticos incluyendo carga vírica y recuento de linfocitos T CD4 y de un cuestionario de calidad de vida (MOS-HIV- SF-30) rellenado por los pacientes.
Resultados: Los pacientes VIH positivos del estudio presentan alteraciones neuro-retinianas manifestándose principalmente en afectación de la visión cromática, en la sensibilidad al contraste, en el campo visual y una disminución de la relación arterio-venosa retiniana. También se ha encontrado un incremento del grosor de capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares en las fases iniciales de la enfermedad. Sin embargo tienen una buena percepción general de su salud.
Conclusiones: Los pacientes VIH positivos, incluso aquellos que aun no precisan estar en TARGA, a pesar de encontrarse oftalmológicamente asintomáticos, presentan alteraciones en su función visual que pueden originar cambios en su calidad de vida.

Propòsit: Analitzar les alteracions oculars que presenten el pacients infectats pel VIH oftalmològicament asimptomàtics.
Materials i mètodes: Es va examinar la funció visual de 48 ulls de 25 pacients VIH positius classificats en 5 grups (en funció del recompte de limfòcits T CD4, la càrrega viral, de si estaven o no en tractament TARGA i temps des de l’ inici). Només 5 dels pacients (10 ulls) estaven sota tractament TARGA amb un temps inferior de 6 mesos. A més es van recollir dades analítiques incloent càrrega viral i recompte de limfòcits T CD4 i d’un qüestionari de qualitat de vida (MOS-HIV-SF-30) emplenat pels pacients.
Resultats: Els pacients VIH positius de l’estudi presenten alteracions neuroretinianes que es manifesten principalment amb afectació de la visió cromàtica, de la sensibilitat al contrast, en el camp visual i disminució de la relació arterio-venosa retiniana. També s’ha trobat augment del gruix de la capa de fibres nervioses retinianes peripapil·lars en les fases inicials de la malaltia. Tanmateix tenen una bona percepció general de la seva salut.
Conclusions: Els pacients VIH positius, fins i tot els que no necessiten TARGA, tot i trobar-se oftalmològicament asimptomàtics presenten alteracions en la seva funció visual que poden originar canvis en la seva qualitat de vida.

Purpose: To analyze the ocular changes in HIV infected patients without any ocular symptom.
Materials and methods: We studied the visual function of 48 eyes from 25 HIV patients that were classified in 5 groups (based on CD4 T-cell count, HIV viral load and whether or not they were on HAART and time since its inception).Only 5 patients (10 eyes) were treated with HAART less than 6 months. Further analytical data including viral load and CD4 T lymphocyte count and a quality of life questionnaire (MOS-HIV-SF-30) completed by the patients were collected.
Results: HIV-positive patients presented neuro-retinal changes manifested mainly in impairment of colour vision, contrast sensitivity, visual field and decreased retinal arterio-venous ratio. We have also found an increase of the thickness of retinal nerve peripapillary fibre layer at the initial stages of the disease. However they have good general health perception.
Conclusions: HIV-positive patients, even those who still need not be on HAART, despite having no ocular symptoms, have impaired visual function that can lead to changes in their quality of life.

Introducción

La epidemia del VIH/SIDA es global, se extiende por todas las zonas del planeta¹. Según datos del UNAIDS (el programa conjunto de les Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA) del pasado año 2013, en el mundo hay 35 millones de personas infectadas por el VIH (muchas lo desconocen).

El año pasado se infectaron 2,1 millones de personas y murieron 1.5 millones de persones a causa de la enfermedad.

En Catalunya, según el CEEISCat², en su publicación del 2013, se diagnosticaron 754 nuevos casos de VIH, 139 de los cuales cumplían criterios de SIDA. La edad media de estos nuevos casos era de 36 años, el 87% eran hombres, un 42% había nacido fuera del Estado Español y la principal vía de contagio (63%) era la vía homosexual. Durante la última década la tasa de nuevos diagnósticos se ha mantenido estable, y se ha observado un claro descenso del número de casos de SIDA, reflejando el buen acceso en nuestro medio a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA).

El VIH es un virus que se extiende por todo el organismo, y puede afectar al sistema visual en múltiples formas en todas sus estructuras^3,4 (desde los anejos, musculatura extrínseca, segmento anterior, vítreo, segmento posterior, nervio óptico, vías ópticas, corteza visual...).

Además, algunos de los fármacos antirretrovirales presentan efectos secundarios potencialmente nocivos para el sistema visual.
 

Antecedentes del tema e interés científico y práctico

Entre un 69 y un 80% de los pacientes VIH positivos puede presentar algún tipo de afectación ocular en cualquier momento de su enfermedad⁴. Con la introducción del TARGA se ha reducido considerablemente la presencia de infecciones retinianas oportunistas³. Pero, dado el aumento de supervivencia de estos pacientes y el envejecimiento precoz que parece que padecen⁵, Se debe plantear evaluar la posibilidad de la afectación ocular que el propio virus conlleva. En el fondo de ojo se manifiesta como una retinopatia-microangiopatía, presuntamente relacionada con el depósito de inmunocomplejos circulantes en el endotelio vascular y las alteraciones en la viscosidad sanguínea^6,7. También se ha descrito la pérdida de axones del nervio óptico (de hasta el 50%) en las necropsias de pacientes VIH positivos sin retinitis infecciosas previas, con aspecto normal del nervio en la exploración del fondo de ojo⁸ (Figura 1 y Figura 2). Al conjunto de estas alteraciones vasculares y neuronales retinianas se le conoce como alteración neurorretiniana (neuroretinal disorder)^9,10, y se ha visto que puede afectar entre un 10-15% de los pacientes HIV positivos sin infecciones retinianas oportunistas¹¹.

Figuras 1 y 2. Retinografías de pacientes del estudio infectados por el VIH oftalmológicamente asintomáticos, con aspecto funduscópico aparentemente normal.

Se ha observado que todos estos cambios pueden dar alteraciones visuales en pacientes sin patología ocular previa que se pueden manifestar como alteraciones del campo visual, de la visión de los colores, de la sensibilidad al contraste, microangiopatía retiniana y neuropatía óptica¹⁰, y se ha visto que su frecuencia aumenta en estadios avanzados de la enfermedad¹², por la cual cosa podrían ser signos de mal pronóstico.

El ojo es el único órgano a través del cual podemos visualizar directamente el estado de los vasos sanguíneos. En estos pacientes la retina proporciona un instrumento fundamental para el diagnóstico precoz de los cambios estructurales retinianos, coroideos y del nervio óptico, y al mismo tiempo para el seguimiento y para valorar la asociación de éstos con enfermedades sistémicas que amenacen la vida del paciente (corionariopatías, vasculopatía cerebral...)⁷.

Hipótesis de trabajo

Los pacientes infectados por el VIH, a pesar de encontrase oftalmológicamente asintomáticos, presentan alteraciones oculares, secundarias a cambios que afectan principalmente a la retina y nervio óptico.

Objetivos del trabajo

Realizar un diagnóstico precoz de las alteraciones retinianas y neuroftalmológicas en pacientes oftalmológicamente asintomáticos. De forma paralela estudiar los factores determinantes de estas alteraciones, relacionar estas anomalías con el grado de inmunodeficiencia y la terapia antirretroviral, determinar si existe progresión durante el período de seguimiento. Por último, evaluar los cambios en la calidad de vida de estos pacientes secundarios a las alteraciones oftalmológicas.

Materiales y métodos

Conjuntamente con la Unidad de VIH se clasificó a los pacientes VIH positivos en 5 grupos en función de estado inmunológico (recuento de linfocitos T CD4), carga viral del VIH y si estaban o no en tratamiento TARGA (y si lo estaban desde cuándo). En la Tabla 1 se especifican los 5 grupos del estudio. Se inició la inclusión con los Grupos 1 y 2 que son pacientes inmunológicamente tan controlados que no precisan tratamiento TARGA y de los que se carece de datos en la literatura de si en ellos también existe disfunción visual causada por el VIH (esta es la gran diferencia con los estudios publicados con anterioridad).

• Criterios de inclusión: Pacientes infectados por el VIH, sin tratamiento antirretroviral o con tratamiento antirretroviral desde hace menos de 6 meses.
• Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de enfermedades sistémicas que podían afectar al ojo (diabetes mellitus, hipertensión arterial, colagenopatías y alteraciones hematológicas); embarazadas o mujeres en período de lactancia; antecedentes de enfermedad retiniana oportunista o ciertas patologías oftalmológicas (cirugía de catarata, glaucoma o retina, miopía de >6 dioptrías, discromatopsias y neuropatías ópticas).

Tabla 1. Clasificación de los pacientes VIH en función de su estado inmunológico, carga viral y tratamiento TARGA.

La Unidad de VIH realizó la visita médica con exploración física general y analítica completa.

El Servicio de Oftalmología realizó exploración oftalmológica completa con las siguientes pruebas:

• Test de Agudeza Visual con optotipo ETDRS.
• Test de Sensibilidad al Contraste Pelli-Robson.
• Test de colores Farnsworth 28-hue.
• Tomografía de coherencia óptica macular para estudiar el grosor de la capa de células ganglionares de la retina (GCL) y capa fibras nerviosas (NFL); y papilar para estudiar el grosor peripapilar de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) mediante OCT Topcon 3D 2000.
• Retinografía y medida del calibre vascular peripapilar mediante OCT Topcon 3D 2000.
• Campimetría visual automatizada mediante Humphrey SITA-Fast 24-2.
• Cuestionario de calidad de vida MOS-VIH-SF 30 versión en castellano.
• Exploración completa con lámpara de hendidura.
• Tonometría de Goldman.

Se tomaron como parámetros de normalidad los valores normales especificados por el fabricante de cada uno de los aparatos utilizados en el estudio.

Para realizar el presente estudio, se definieron 3 conceptos:

• Neuropatía óptica: cualquier valor alterado de las variables, defecto medio del campo visual medido en decibelios (CVDM) y/o grosor de capa de fibras nerviosas peripapilar (RNFL). 
• Microangiopatía retiniana: cualquier valor alterado en las variables de grosor capa de células ganglionares a nivel macular (GCL) y/o grosor capa de fibras nerviosas a nivel macular (NFL) y/o Relación arterio-venosa (AVR) y/o retinografía.
• Alteración neurorretiniana global: presencia de neuropatía y/o microangiopatía retiniana.

El análisis estadístico ha sido realizado con el paquete estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. Se han descrito las variables categóricas mediante sus frecuencias absolutas y relativas. Las variables numéricas se han descrito con los estadísticos de resumen: N, Media y Desviación Estándar. Los posibles factores asociados a alteración de algunos parámetros oftalmológicos se han evaluado mediante el ajuste de modelos de regresión logística. Las decisiones estadísticas se han realizado tomando un nivel de significación del 5% para test bilateral.

Resultados

Epidemiología

Se analizaron 48 ojos de 25 pacientes infectados por el VIH (se descartaron 2 ojos, uno por ambliopía severa y otro por encontrarse en la exploración del fondo de ojo antigua cicatriz de coriorretinitis por toxoplasma).

Los pacientes VIH presentaban una edad media de 38,4 años ± 7,86 años (rango 23-53). Respecto a la distribución por sexos, el porcentaje era de 60% hombres y 40% mujeres.

La principal vía de contagio era la vía homosexual (56%) seguida de la vía heterosexual (36%) y otras vías (8%: usuarios de drogas por vía parenteral, transfusiones…).

El tiempo medio desde el diagnóstico de VIH era de 8,29 años ± 7,67 años (rango 3 meses – 27 años).

El 60% de los pacientes VIH procedían del Estado Español, el 8% del resto de Europa y el 32% de países sudamericanos.

De los 25 pacientes VIH positivos, sólo 5 (20%) estaban en tratamiento con TARGA.
 

Estadística descriptiva parámetros oftalmológicos

La distribución por grupos fue la siguiente (Tabla 1):

• Grupo 1: 16 pacientes (31 ojos)
• Grupo 2: 2 pacientes (3 ojos)
• Grupo 4: 2 pacientes (4 ojos)
• Grupo 5: 5 pacientes (10 ojos)

En la Tabla 2 se muestran los resultados en media ± SD (desviación estándar) de las principales variables oftalmológicas estudiadas y el porcentaje de valores alterados en la muestra de pacientes VIH.

Tabla 2. Resultados de las variables oftalmológicas estudiadas.

El mayor porcentaje de alteraciones se encuentran en las variables sensibilidad al contraste (valores alterados por debajo del rango de normalidad), en el grosor de capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares en el sector nasal (por encima de la normalidad), en el campo visual (por debajo de la normalidad) y la relación arterio-venosa (por debajo de la normalidad).

También se encontraron valores alterados en las variables AV LogMAR (valores alterados por debajo del rango de normalidad), NFL superior de OI (por debajo de la normalidad), RNFL total, RNFL temporal, RNFL superior de OI y RNFL inferior de OD (valores todos ellos por encima de la normalidad) y PIO (valores alterados por encima del rango de normalidad).

En relación con los factores determinantes de estas alteraciones, parece ser que ser hombre implica mayor riesgo de sensibilidad al contraste alterada (p = 0,056, OR = 0,242) y defecto medio del campo visual alterado (p = 0,08, OR = 0,256) y que tener una carga viral indetectable aumenta la probabilidad de tener una RNFL normal (p = 0,08, OR = 7).

La prueba de visión de colores Farnsworth 28-hue resultó anómala en 2 pacientes (8%).

Siguiendo las definiciones anteriormente comentadas, se encontró que el 92% de los pacientes VIH del estudio presenta neuropatía óptica, el 8% presenta microangiopatía retiniana y el 96% presenta patología oftalmológica no infecciosa.
 

Estadística descriptiva parámetros analítica (carga viral y cifra de linfocitos CD4+)

Destacamos que un 27,3% de los pacientes visitados presentaba cargas virales indetectables (<40 copias/ml) y que más de la mitad de los pacientes VIH visitados (65%) presentaba cifras de linfocitos T CD4+ superiores a 500 células/ml.
 

Estadística descriptiva del cuestionario MOS-VIH-SF-30

El cuestionario MOS-VIH-SF-30 está diseñado específicamente para pacientes VIH positivos, y permite valorar 11 dimensiones de la salud¹³. La valoración global se obtiene sumando las respuestas y obteniendo un valor entre 0 y 100 (0 significaría peor calidad de vida y 100 mejor calidad de vida). Los pacientes VIH del estudio valoraron su calidad de vida con una media de 73,3 puntos ± 21,07 con valores mínimo de 20 y máximo de 99.

Discusión

La mayoría de estudios realizados sobre pacientes VIH valorando su función visual en ausencia de clínica oftalmológica coinciden en destacar principalmente alteraciones, más que en su agudeza visual, en los parámetros de calidad visual: sensibilidad al contraste, visión cromática y campo visual.

Destaca que el 65% de los pacientes VIH estudiados pertenecían al grupo 1, es decir, lo que los especialistas en SIDA denominan unos privilegiados inmunológicos, y que por tanto no precisan tratamiento TARGA.

En los pacientes VIH de la muestra analizada se han detectado alteraciones principalmente en la sensibilidad al contraste, en el grosor de capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares, en el campo visual y en la ratio arterio-venosa.

Se ha observado que la sensibilidad al contraste en la muestra de este estudio es uno de los parámetros más alterados respecto a la normalidad, no sólo en la media obtenida de la muestra sino también en el porcentaje de pacientes con alteraciones de esta variable (en torno al 20%). Estos datos concuerdan con la mayoría de estudios publicados desde los años 90^14-17, y aunque el mecanismo causal todavía se desconoce, se piensa que podría tener una relación con alguna disfunción mitocondrial que causaría daño en los axones de pequeño calibre del haz papilomacular¹⁷. Se destaca la ya descrita relación entre sexo y sensibilidad al contraste, que establece una mayor tasa de alteraciones en la sensibilidad al contraste en el sexo masculino¹⁸.

Uno de los parámetros que en nuestros pacientes aparece más alterado es el grosor de capa de fibras nerviosas retinianas a nivel peripapilar, tanto el total como el sectorial, pero principalmente el grosor a nivel del sector nasal. Estos datos son similares a los descritos en la bibliografía en que las medidas del grosor de RNFL peripapilar aparecen prácticamente de forma constante alteradas^15-18, principalmente en el sector temporal, aunque la mayoría describen adelgazamiento, y en nuestro caso se ha hallado un aumento del grosor medio. Esto podría deberse, como describe Kalyani et al¹⁷ a que en las primeras fases, previas a la apoptosis de éstas células, hay un edema que a nivel tomográfico se traduciría en una aumento del grosor, dejando paso en fases más avanzadas de la enfermedad a atrofia de éstas células y adelgazamiento a nivel de la retina. Se observó que el engrosamiento se produce principalmente en los pacientes de los grupos 4 y 5, los de reciente diagnóstico y se cree que la propia inflamación que genera el VIH en la retina en las primeras fases de la infección se traduce clínicamente en este engrosamiento de la RNFL.

Respecto al campo visual, éste se encuentra alterado, con importantes defectos en la desviación media. Pero no se ha hallado ningún patrón claro que defina estas alteraciones campimétricas, coincidiendo con lo descrito en la bibliografía^19-20.

En relación al calibre vascular se han encontrado principalmente alteraciones en la relación arteria-venosa (AVR) respecto a los valores de normalidad publicados^9,21. Estas alteraciones son principalmente por disminución de AVR, coincidiendo con Kalyani⁹. Existe una tendencia a la disminución del calibre arteriolar con el tiempo en los pacientes VIH⁷, que parece relacionado con la duración de la terapia TARGA y con niveles altos de carga viral, independientemente de la edad. El estrechamiento arteriolar puede reflejar un aumento del estado inflamatorio y pro-aterogénico de la vascularización sistémica, por tanto la medición del calibre vascular puede considerarse una técnica novedosa y no invasiva para la estimación del riesgo vascular en estos pacientes, pudiendo considerarlo como un biomarcador de enfermedad vascular sistémica²².

Conclusiones

Los pacientes infectados por el VIH oftalmológicamente asintomáticos presentan alteraciones en la visión cromática, en la sensibilidad al contraste, una disminución en la ratio de calibres arterio-venosos y alteraciones campimétricas, incluso sin antecedentes de patología infecciosa retiniana. Es lo que se ha denominado alteración neurorretiniana (neuroretinal disorder). Cursa en las primeras fases con un engrosamiento de la capa de fibras nerviosas peripapilares (edematización) para dar paso a un adelgazamiento en las fases más avanzadas (atrofia).

En el presente trabajo destaca que el 80% de los pacientes no está bajo tratamiento TARGA ya que presentan un buen estado inmunológico (recuento de linfocitos normal y cifras bajas de carga vírica), a diferencia de la mayoría de estudios publicados hasta la fecha.

En esta primera fase del estudio se han analizado las diferencias entre los pacientes infectados por el VIH respecto a los denominados parámetros de normalidad, en próximas fases se pretende valorar los cambios que sufren éstos pacientes VIH positivos a lo largo del tiempo y poderlos comparar con un grupo control homogéneamente equiparable.

Se toma con precaución los hallazgos obtenidos  debido a la n muestral baja, pero con esperanza acogemos los resultados que muestran una tendencia paralela a los ya publicados por otros autores.

Debido al aumento en la esperanza de vida de estos pacientes, son necesarios estudios que permitan conocer el mecanismo causal de éste daño sobre el sistema visual para poder actuar directamente, enlentecerlo o pararlo y permitir que todas estas alteraciones que se generan en la función visual de estos enfermos afecten en la menor medida de lo posible a su calidad de vida.
 

Conflicto de intereses

Este estudio ha sido patrocinado por la Societat Catalana d’Oftalmologia a través de la concesión de la Beca d’Investigació que la SCO otorgó en el año 2012.

Bibliografía

1. ONUSIDA. Hoja informativa 2014. Disponible en: http://www.unaids.org/es/dataanalysis/knowyourepidemic/epidemiologypublications. Acceso en 14 Octubre, 2014.
2. CEEISCat. Vigilància epidemiológica de la infecció pel VIH i la SIDA a Catalunya. Actualització a 30 de juny de 2014. Disponible en: http://www.ceeiscat.cat/documents/Informe_semestral_VIH.pdf. Acceso en Abril de 2015.
3. Stewart MW. HIV and its effects on the visual system. Infect Dis Rep. 2012;4(1):92-100.
4. Cunnigham ET, Margolis TP. Ocular manifestations of HIV infection. N Engl J Med. 1998;339(4):236-44.
5. Pathai S, Shields PG, Weiss HA, Gilbert CE, Peto T, Bekker LG, et al. Ocular parameters of biological ageing in HIV-infected individuals in South Africa: with chronological and systemic biomarkers of ageing. Mech Ageing Dev. 2013;134(9):400-6.
6. Che X, He F, Deng Y, Xu S, Fan X, Gu P, et al. HIV-1Tat mediated apoptosis in human blood-barrier associated cells. PLoS One. 2014 16;9(4):e95420.
7. Gangaputra S, Kalyani PS, Fawzi AA, Van Natta ML, Hubbard LD, Danis RP, et al. Retinal vessel caliber among people with AIDS: relationships with disease-associated factors and mortality. Am J Ophthalmol. 2012;153(3):434-44.
8. Tenhula WN, Xu SZ, Madigan MC, Heller K, Freeman WR, Sadun AA. Morphometric comparisons of optic nerve axon loss in acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol. 1992;113:14–20.
9. 9. Kalyani PS, Fawzi AA, Gangaputra S, Van Natta ML, Hubbard LD, Danis RP, et al. Retinal vessel caliber among people with Acquired Inmunodeficiency Syndrome: relationships with visual function. Am J Ophthalmol. 2012;153(3):428-33.
10. Kozak I, Ahuja A, Gangaputra S, Van Natta ML, Thorne JE, Freeman WR. Optic nerve head morphology and visual field function in patients with AIDS and without infectious retinitis. Ocular ImmunolInflamm 2012;20(5):342-8.
11. Sezqin E, Hendrickson SL, Jabs DA, Van Natta ML, Lewis RA, Troyer JL, et al. Effect of host genetics on incidence of HIV neuroretinal disorder in patients with AIDS. J. Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54(4):343-51.
12. Kozak I, Sasik R, Freeman WR, Sprague RJ, Gomez ML, Cheng L, et al. A degenerative retinal process in HIV-associated non-infectious retinopathy.PLoS One. 2013;8(9):e74712.
13. Remor E. Fiabilidad y validez de la versión española del cuestionario MOS-SF-30 para evaluar la calidad de vida de personas infectadas por el VIH. Aten Primaria. 2003;32(1):15-22.
14. Geier SA, Kronawitter U, Bogner JR, Hammel G, Berninger T, Klauss V, et al. Impairment of colour contrast sensitivity and neuroretinal dysfunction in patients with symptomatic HIV infection or AIDS. Br J Ophthalmol. 1993;77:716-20.
15. Pathai S, Lawn SD, Weiss HA, Cook C, Bekker LG, Gilbert CE. Retinal nerve fiber layer thickness and contrast sensitivity in HIV-infected individuals in South Africa: a case- control study. PLoS One. 2013; 8(9):e73694.
16. Barteselli G, Chhablani J, Gomez ML, Doede AL, Dustin L, Kozak I, et al. Visual function assessment in simulated real-life situations in HIV-infected subjects. PLoSOne. 2014;9(5):e97023.
17. Kalyani PS, Holland GN, Fawzi AA, Arantes TE, Yu F, Sadun AA. Association between Retinal Nerve Fiber Layer thickness and abnormalities of vision in people with HIV infection. Am J Ophthalmol, 2012; 153(4):734-42.
18. Solís-Castillo A, Ramírez-Ponce LA, Valdez-González T, Seijo E, Voorduin- Ramos S, López-Star EM. Visual function evaluation in HIV carriers. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011;86(4):103-6.
19. Goldbaum MH, Kozak I, Hao J, Sample PA, Lee T, Grant I, et al. Pattern recongnition can detect subtle field defects in eyes of HIV individuals without retinitits under HAART. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(4):491-8.
20. Kozak I, Sample PA, Hao J, Freeman WR, Weinreb RN, Lee TW, et al. Machine learning classifiers detect subtle field defects in eyes of HIV individuals. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:111-8.
21. Knudtson MD, Lee KE, Hubbard LD, Wong TY, Klein R, Kein BE. Revised formulas for summarizing retinal vessel diameters. Curr Eye Res. 2003; 27(3):143-9.
22. Pathai S, Weiss HA, Lawn SD, Peto T, D’Costa ML, Cook C, et al. Retinal arterioles narrow with increasing duration of anti-retroviral therapy in HIV infection: a novel estimator of vascular risk in HIV?. PLoS One. 2012, 7(12):e51405.