Volumen 22 - Número 5 - Diciembre 2014
Valor de la ecografía en el diagnóstico de la patología vitreoretiniana

S. Jordán Cumplido, A. Filloy Rius, JM. Caminal Mitjana
Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

CORRESPONDENCIA
Sara Jordán Cumplido
E-mail: sajocu@gmail.com

Introducción

Después de que, en 1956, Mundt y Hughes aplicaran por primera vez los ultrasonidos a la oftalmología, la aparición de la ecografía B tras los trabajos de Baun y Greenwood, y la mejora de las sondas utilizadas y del procesamiento de datos, han convertido esta técnica en esencial para el diagnóstico la patología intraocular, cobrando mayor importancia en aquellos casos en que existe opacidad de medios (por ejemplo, hemovítreo o catarata madura).

Principios y anatomía relevante en la ecografía

La imagen ecográfica se genera mediante un cristal piezoeléctrico que al estimularse eléctricamente emite ondas ultrasónicas que viajan a través de los tejidos, y que a su vez actúa como receptor de estas cuando son reflejadas. A medida que la onda de ultrasonido generada viaja por los diferentes tejidos parte de ella se refleja de vuelta a la sonda en forma de ecos, que absorbidos por el cristal son transformados en corriente eléctrica, la cual, debidamente procesada, se representa en una pantalla. Los ecos están producidos por el cambio de medio (sólido a líquido, diferentes densidades, etc.) en el que viaja la onda original, de tal manera que cuanto mayor sea la diferencia de velocidad a la que la onda circula entre dos medios (impedancia) mayor será el eco resultante.

Hay dos modos ecográficos igualmente importantes en el estudio de la patología intraocular: la representación unidimensional (modo A), en la cual los ecos se representan como picos verticales a partir de una línea basal isoeléctrica, y la representación bidimensional (modo B).
Tipos de exploración ecográfica
Existen tres tipos de exploración ecográfica: topográfica, cuantitativa y cinética.
La topográfica informa de: Se utiliza la exploración cuantitativa para valorar: La exploración cinética necesita observar la aparición de cambios con el tiempo en una imagen, y con ella se valoran:
Anatomía en la ecografía
Cuando se realiza una ecografía de contacto dirigiendo el haz a través de la córnea (proyección axial), la primera estructura que se observa es la cara posterior del cristalino. A continuación se aprecia un espacio vacío que corresponde al vítreo, y finalmente el polo posterior.

Si se utiliza una proyección lateral (con la sonda en contacto con la esclera) se evitará la atenuación del haz de ultrasonidos provocada por el cristalino y podrá explorarse con mayor detalle el polo posterior.

Metodología en la exploración ecográfica

Métodos de exploración
Básicamente existen dos métodos de exploración ecográfica:
Posición de la sonda
Al iniciar una exploración ecográfica es muy importante la orientación de la sonda antes de colocarla sobre el globo ocular. Cada transductor tiene una marca en el extremo que indica la orientación del haz de ultrasonidos (habitualmente un punto o una línea en el margen de este), que se corresponde con la región superior de la imagen en la ecografía B, siendo el lado opuesto de la sonda el que da la imagen de la región inferior. Así, si la sonda se coloca axialmente sobre la córnea con la marca mirando hacia la nariz, se verán en la parte superior del ecograma los cuadrantes retinianos nasales y en la parte inferior los temporales.

Las posiciones básicas en la ecografía ocular son tres: 




Figura 1. Posiciones de la sonda en ecografía transversa (A) y ecografía longitudinal (B).

Debe tenerse en cuenta que en las posiciones transversa y longitudinal la región del polo posterior que aparece en la pantalla corresponde a la contralateral al lugar donde se ha colocado la sonda. Es decir, si se colocara el transductor sobre la esclera temporal se estaría estudiando la región nasal, y viceversa.

Patología vítrea

El humor vítreo es una estructura homogénea y anecogénica en la ecografía que, en ocasiones, especialmente en ancianos y miopes, puede presentar pequeñas opacidades con baja reflectividad dispersas por toda la cavidad.
Hialosis asteroide
Está formada por complejos lipidocálcicos. En la ecografía se encuentra mayor o menor cantidad de opacidades brillantes con alta reflectancia en eco A debido al contenido cálcico. Para que desaparezcan de la imagen, tanto en modo A como en modo B, será necesario bajar mucho la ganancia (potencia) de las ondas emitidas.

Estas imágenes aparecen dispersas por el gel vítreo con gran movilidad (Figura 2). Cuando existe un desprendimiento vítreo posterior es común encontrar un espacio anecogénico con los complejos lipidocálcicos retenidos por la hialoides posterior.




Figura 2. Opacidades de material lipocálcico dispersas en la cavidad vítrea.

Hemovítreo
El sangrado vítreo puede aparecer por diferentes motivos (traumatismo, retinopatía diabética proliferativa, oclusión venosa, etc.), e independientemente del origen la imagen ecográfica del sangrado es variable según la intensidad de la hemorragia y su tiempo de evolución:




Figura 3. Opacidades finas, lineales, de baja reflectancia.





Figura 4. Hemorragia vítrea densa con pseudomembranas. Se observa que el espacio tras el desprendimiento de vítreo es anecogénico.

Desprendimiento de vítreo posterior
Aparece como una línea delgada con gran movilidad en el polo posterior, habitualmente delgada y lisa, que no se ancla a la papila (Figura 5). En caso de sangrado acompañante puede estar engrosada, por lo que debe realizarse el diagnóstico diferencial con el desprendimiento de retina.




Figura 5. Línea fina no adherida al nervio óptico, correspondiente a un DVP.

Hipema posterior
Puede aparecer aislado o acompañando a un hemovítreo. Situado en la región retrohialoidea, normalmente este tipo de sangrado no produce coágulos, por lo que no se verán pseudomembranas sean cuales sean la cantidad y el tiempo de evolución. Tiene alta reflectividad y es muy móvil (Figura 6).




Figura 6. Desgarro de retina con hemovítreo e hipema asociados. Observamos la línea del DVP adherida a una pequeña porción de retina (flecha), que separa ambas hemorragias.

Endoftalmitis y uveítis
En la endoftalmitis y la uveítis la ecografía no es una exploración determinante para el diagnóstico, pero sí es muy importante para confirmar la afectación del polo posterior y a su vez para valorar el grado de afectación de las diferentes estructuras intraoculares.

Se encuentra un punteado fino levemente brillante, en ocasiones acompañado de engrosamiento de la retina y de la coroides. Con la ecografía pueden visualizarse complicaciones como la tabicación del vítreo, la formación de membranas y la aparición de desprendimientos de retina traccionales.
Cuerpo extraño intraocular
En comparación con otras técnicas de imagen, como la tomografía computarizada y la radiografía convencional, la ecografía permite una mejor valoración de la localización y del daño intraocular.

El método de exploración requerido (inmersión o contacto) dependerá de la localización del cuerpo extraño.

Habitualmente aparece como una masa irregular muy brillante, con sombra acústica posterior (Figura 7). Asimismo, en modo A se aprecian ecos muy altos que no desaparecen al disminuir la ganancia de las ondas emitidas.




Figura 7. Cuerpo extraño en el polo posterior con alta reflectancia que proyecta una sombra acústica marcada.


En ocasiones, la hemorragia intravítrea producida por la incursión del cuerpo extraño se concentra a lo largo del trayecto seguido por este y puede distinguirse en modo B.
Luxación de cristalino
La luxación de cristalino aparece como complicación en traumatismos oculares o cirugías complicadas, y con frecuencia se acompaña de hemorragia vítrea.

En modo B se aprecia una estructura de superficie regular, con alta reflectancia en su margen anterior y sombra acústica posterior (Figura 8). Es habitual la presencia de membranas vítreas o de bridas que se insertan en la lente.




Figura 8. Cristalino en el polo posterior. Cara anterior lisa y de alta reflectancia, con importante sombra acústica por su alta densidad.

Patología retiniana

La retina es una capa que característicamente presenta alta reflectividad, lo cual ayuda en el diagnóstico diferencial.
Retinopatía diabética proliferativa
Se observan diferentes imágenes dependiendo del grado de afectación: Las membranas fibrovasculares aparecen principalmente a lo largo de las arcadas vasculares y se visualizan como una estructura retiniana en forma de V (Figura 9), porque el vítreo está parcialmente desprendido, en la cual el vértice de la V corresponde al punto de anclaje de las membranas.




Figura 9. Izquierda: membrana fibrovascular en V que provoca un desprendimiento de retina traccional. Derecha: desprendimiento de retina en “tienda de campaña”.


En caso de aumento de la tracción en estas membranas fibrovasculares puede producirse un desprendimiento de retina traccional, que se observa en la ecografía en forma de tienda de campaña (Figura 9) o en sobremesa dependiendo de los puntos de tracción y de lo evolucionado que se encuentre. Estas adhesiones pueden producir un levantamiento del área macular.

Es frecuente encontrar una hemorragia vítrea concomitante con las tracciones vitreoretinianas.
En los pacientes con retinopatía diabética proliferativa tributarios de cirugía, la ecografía representa una gran ayuda para establecer el pronóstico visual y un correcto plan quirúrgico.
Desgarro de retina
Se usa la ecografía para detectar desgarros retinianos cuando se sospechen por sangrado vítreo y este no permita una correcta exploración del fondo de ojo. Es una patología difícil de detectar mediante esta técnica. En ocasiones puede verse que la hialoides del DVP  se une al margen anterior del desgarro (representado como una línea que continúa la del DVP, pero de mayor reflectancia y escaso aftermovement). La presencia de un desprendimiento de retina focal puede ayudar a asegurar el diagnóstico.
Desprendimiento de retina
Aparece como una membrana continua, de espesor regular y brillante, que puede adquirir diferentes formas (bulloso, plano, en embudo), seguida por un espacio anecogénico (Figura 10). En modo A, el pico de reflectancia es del 100%, excepto en retinas atróficas o con abundantes pliegues.




Figura 10. Desprendimiento de retina con adherencia al nervio óptico.

En caso de duda de si se trata de un desprendimiento regmatógeno o exudativo, conviene saber que los segundos son móviles. Así, al pedir al paciente que cambie la posición de la cabeza, se verá que la porción de retina desprendida varía.

Cuando el desprendimiento es total puede confundirse con DVP extensos. Es estos casos se verá que el desprendimiento de retina se adhiere al disco óptico y la ora serrata. Además, dada la alta reflectancia de la retina, un DVP desaparecerá rápidamente al bajar la ganancia mientras que en un desprendimiento de retina permanecerá.

Los desprendimientos recientes o con grandes desgarros presentan aftermovement, igual que en los DVP, pero lo hacen de manera menos marcada.

Si la causa del desprendimiento de retina origina sangrado, como los producidos por desgarros gigantes, traumatismos, cirugías u otros factores, se verán ecos compatibles con hemorragia que, característicamente, no forma pseudomembranas.

Algunos casos de desprendimientos de larga evolución pueden mostrar quistes retinianos con contenido anecogénico.
Retinosquisis
Esta lesión, de localización típica en el cuadrante inferotemporal, puede ser unilateral o bilateral y se aprecia como una línea en forma de joroba con un pico de reflectancia del 100%, similar al desprendimiento de retina, pero más delgada, focal y sin afectación del disco óptico (Figura 11).




Figura 11. Retinosquisis.

Degeneración macular asociada a la edad
Se encuentra, sobre el área macular, una lesión sobreelevada, de superficie irregular, estructura interna heterogénea, con varios picos de alta reflectividad, que muestra cambios de su tamaño con el tiempo. Puede estar acompañada de hemovítreo e incluso de desprendimiento de retina hemorrágico.
En los casos cronificados es frecuente el hallazgo de áreas calcificadas o fibrosadas.
Hemangioma capilar retiniano
Son lesiones vasculares redondeadas, sólidas y de alta reflectancia. No muestran excavación coroidea ni sombra acústica. En ocasiones pueden presentar tracción fibrovascular y desprendimiento de retina exudativo, dando lugar a una imagen de “tumor flotante” (Figura 12).




Figura 12. Hemangioma capilar con desprendimiento de retina exudativo e imagen de “tumor flotante”.

Patología coroidea

Desprendimiento de coroides
La ecografía en modo B muestra una línea brillante, convexa y periférica (Figura 13). Cuando es muy extenso aparecen diferentes bolsas con tendencia a confluir en la región convexa, llegando incluso a contactar. En ocasiones se aprecia una muesca que permite diferenciar la coroides de la retina.




Figura 13. Desprendimiento de coroides con tres bolsas convexas.


En los casos traumáticos es frecuente la hemorragia supracoroidea con la imagen propia del sangrado ya mencionada en apartados anteriores, pero con poca movilidad por la tensión que ejerce la coroides (Tabla 1).




Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre desprendimiento de vítreo, desprendimiento de retina y desprendimiento coroideo.

Hemorragia expulsiva
Característicamente aparecen dos grandes bolsas convexas coroideas confluyentes en el centro, en forma de H, acompañadas de colapso vítreo y sangrado.

Bibliografía