Volumen 22 - Número 5 - Diciembre 2014
Sistemas convencionales y de campo amplio de imagen retiniana
A. Sala Puigdollers
Institut Clínic d’Oftalmologia. Hospital Clínic. Barcelona.
CORRESPONDENCIA
Anna Sala Puigdollers
E-mail: annasalapuigdollers@hotmail.com
E-mail: annasalapuigdollers@hotmail.com
La imagen de la retina es muy útil en el diagnóstico y en el seguimiento de las enfermedades del segmento posterior, y en los últimos años ha experimentado mejoras espectaculares. La angiografía fluoresceína, desde su introducción en 1960, ha sido una herramienta esencial en el diagnóstico y el manejo de las enfermedades de la retina, ofreciendo información de la enfermedad, de su actividad y gravedad, a menudo no apreciable en la exploración clínica o con otras pruebas de imagen1.
Muchas enfermedades de la retina se manifiestan con anomalías periféricas, por lo que existe un interés cada vez mayor en mejorar la imagen de la retina periférica. Las cámaras tradicionales ofrecen un campo de visión que va desde 30º hasta 60º en una exposición1,2. La exploración de la retina periférica requiere habilidad técnica por parte del fotógrafo, así como la redirección de la mirada por el paciente, e incluso así la extrema periferia muchas veces no puede ser fotografiada.
Los siete campos estándar (7SF) del ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) capturan siete fotos incluidas en un montaje que comprende 75º de la retina (Figura 1). Dan una muy buena imagen de la media periferia, aunque no incluyen la extrema periferia3,4. Esto se ha demostrado específicamente en patología retiniana periférica, como por ejemplo la retinopatía diabética o la retinopatía de células falciformes3,5. Además, esta técnica plantea otras limitaciones, ya que la angiografía con fluoresceína, en particular, es una prueba sensible al tiempo y no pueden fotografiarse diferentes partes de la retina a la vez. Además, es una técnica que depende mucho de la experiencia del explorador.
Actualmente existen varias modalidades que permiten obtener imágenes de campo amplio de una manera práctica, y que están ampliamente disponibles, como son el Heidelberg Spectralis® (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), la RetCam® (Clarity Medical Systems, Inc; Pleasanton, CA, USA) y el Optos® (Optos PLC, Dunfermline, UK).
La angiografía de campo amplio, descrita por primera vez en 2004 por Friberg y Forrester para Optos, no sólo capta un amplio campo de la retina a la vez, permitiendo la visualización de sus diferentes áreas en el mismo momento durante la angiografía y reduciendo mucho la necesidad de colaboración del paciente y la experiencia técnica requerida, sino que también visualiza el área de retina periférica que antes no podía ser fotografiada1. En comparación con los sistemas convencionales, la angiografía de campo amplio usando el sistema de Optos amplía el campo de visión hasta casi 200º1,6 (Figura 2, Figura 3, Figura 4 y Figura 5).
El Optomap, sin embargo, presenta distorsión periférica, así como una mayor variabilidad en la calidad de la imagen, debido en gran parte a los artefactos producidos por los párpados y las pestañas1.
En casi una década desde su concepción, la imagen de campo amplio ha demostrado gran utilidad en el diagnóstico y el manejo de una vasta gama de patología retiniana, incluyendo la retinopatía diabética, la oclusión venosa, la uveítis y la enfermedad retiniana pediátrica.
Hay varios estudios que han comparado los sistemas de campo amplio con los siete campos estándar del ETDRS (7SF) (Figura 6).
Al superponer una plantilla de los 7SF en la imagen de campo amplio de 218 ojos con retinopatía diabética, Wessel et al.3 encontraron que la imagen de campo amplio mostraba 3,2 veces más cantidad de área de la retina, 3,9 veces más la no perfusión retiniana, 1,9 veces más el área de neovascularización y 3,8 veces más el área de fotocoagulación panretiniana (PRP), en comparación con la imagen simulada (superpuesta) de los 7SF (Figura 7).
La imagen de campo amplio también puede ser útil en la identificación de pacientes que aún no han desarrollado neovascularización o edema macular, pero que tienen un riesgo alto de hacerlo, basándose en la presencia de isquemia periférica extensa o fuga vascular. Por lo tanto, puede realizarse a estos pacientes un seguimiento más frecuente de lo que hubiera sido recomendado usando modalidades de imagen de angiografía tradicionales.
También se ha descrito que la imagen de campo amplio puede ser útil para guiar directamente el tratamiento de pacientes sometidos a panretinofotocoagulación. Al dirigir el láser justo a las áreas de isquemia, en lugar de a toda la retina, puede evitarse dañar el tejido retiniano sano y reducir los efectos secundarios de la panretinofotocoagulación, tratando directamente las áreas que contribuyen con más probabilidad al estímulo hipóxico1,7.
Es importante señalar que los grandes estudios en retinopatía diabética, como el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), se llevaron a cabo mucho antes de la llegada de la imagen de campo amplio. Esto plantea importantes cuestiones sobre la aplicación actual de dichos estudios en el manejo de los pacientes, ya que ahora puede fotografiarse mucha más retina periférica, por lo que la imagen de campo amplio podría, por ejemplo, cambiar la balanza en cuanto a la relación riesgo-beneficio de la panretinofotocoagulación profiláctica antes del desarrollo de neovascularización o de edema macular; sin embargo, hacen falta más estudios sobre este tema.
Se ha descrito también que el Optomap ofrece propiedades prometedoras para los programas de cribado y de telemedicina en pacientes diabéticos, ya que se obtienen buenas imágenes sin midriasis2.
Por otra parte, también se ha demostrado en estudios de oclusiones venosas que la imagen de campo amplio incrementa la capacidad de fotografiar la retina periférica sin comprometer la imagen del polo posterior1.
En un estudio de pacientes con oclusión venosa de rama, Tsui et al.9 examinaron los cambios de la retina periférica en otros cuadrantes del mismo ojo y del ojo contralateral usando la angiografía de campo amplio. En 81 pacientes, 14 (17%) tuvieron fugas vasculares en tiempos tardíos en un cuadrante distinto del de la oclusión venosa; cinco (6%) fueron en el mismo ojo, 8 (10%) en el ojo contralateral y 1 (1%) tanto en el mismo ojo como en el otro. Los autores refieren que este nuevo hallazgo puede deberse a una inflamación sistémica subyacente o a una hipertensión sistémica, o ser una oclusión de rama vascular bilateral. Aunque hacen faltan más estudios para aclarar la importancia de estos hallazgos, al aportar más información de la retina periférica de la que podía ser fotografiada antes con los sistemas convencionales, la imagen de campo amplio se ha convertido en una herramienta muy útil en el manejo y el seguimiento de estos pacientes.
En un estudio prospectivo de 43 pacientes con uveítis posterior no infecciosa, Campbell et al.11 emplearon un cuestionario para determinar cómo la angiografía con fluoresceína simulada de 30º o 60º o la angiografía de campo amplio cambian la evaluación clínica de la actividad o el manejo de la enfermedad. Por su parte, Leder et al.12 realizaron un estudio similar en 23 pacientes con vasculitis retiniana (Figura 8). Campbell et al.11 indican que la imagen de campo amplio cambió la evaluación de la actividad de la enfermedad en comparación con la exploración clínica, pero no en comparación con el examen y la angiografía fluoresceína convencional. Leder et al.12 encontraron que la actividad de la enfermedad era más comúnmente observada con la angiografía de campo amplio en comparación con la exploración clínica sola o con esta más angiografía fluoresceínica convencional.
Como toda la imagen de la angiografía con fluoresceína de campo amplio era visible cuando se pidió a los investigadores mirar sólo el área central que simulaba la angiografía con fluoresceína convencional, puede haber habido un sesgo en la interpretación de esta. Si es así, el verdadero valor de las imágenes de campo amplio puede ser aún mayor que el indicado por estos estudios1.
Hasta la fecha, la angiografía de campo amplio ha demostrado ser útil en el diagnóstico y el manejo de los pacientes pediátricos con uveítis (pars planitis), enfermedad de Coats (Figura 11), retinopatía de la prematuridad, esquisis, enfermedad de Stargardt, enfermedad de Best, antecedentes de cuerpo extraño intraocular, melanoma y vitreorretinopatía exudativa familiar1,13,14.
Muchas enfermedades de la retina se manifiestan con anomalías periféricas, por lo que existe un interés cada vez mayor en mejorar la imagen de la retina periférica. Las cámaras tradicionales ofrecen un campo de visión que va desde 30º hasta 60º en una exposición1,2. La exploración de la retina periférica requiere habilidad técnica por parte del fotógrafo, así como la redirección de la mirada por el paciente, e incluso así la extrema periferia muchas veces no puede ser fotografiada.
Los siete campos estándar (7SF) del ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) capturan siete fotos incluidas en un montaje que comprende 75º de la retina (Figura 1). Dan una muy buena imagen de la media periferia, aunque no incluyen la extrema periferia3,4. Esto se ha demostrado específicamente en patología retiniana periférica, como por ejemplo la retinopatía diabética o la retinopatía de células falciformes3,5. Además, esta técnica plantea otras limitaciones, ya que la angiografía con fluoresceína, en particular, es una prueba sensible al tiempo y no pueden fotografiarse diferentes partes de la retina a la vez. Además, es una técnica que depende mucho de la experiencia del explorador.
Figura 1. Ubicaciones de los siete campos estándar del ETDRS en los ojos derecho e izquierdo utilizando una cámara convencional.
Actualmente existen varias modalidades que permiten obtener imágenes de campo amplio de una manera práctica, y que están ampliamente disponibles, como son el Heidelberg Spectralis® (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), la RetCam® (Clarity Medical Systems, Inc; Pleasanton, CA, USA) y el Optos® (Optos PLC, Dunfermline, UK).
La angiografía de campo amplio, descrita por primera vez en 2004 por Friberg y Forrester para Optos, no sólo capta un amplio campo de la retina a la vez, permitiendo la visualización de sus diferentes áreas en el mismo momento durante la angiografía y reduciendo mucho la necesidad de colaboración del paciente y la experiencia técnica requerida, sino que también visualiza el área de retina periférica que antes no podía ser fotografiada1. En comparación con los sistemas convencionales, la angiografía de campo amplio usando el sistema de Optos amplía el campo de visión hasta casi 200º1,6 (Figura 2, Figura 3, Figura 4 y Figura 5).
Figura 2. Imagen de campo amplio en color (Optomap) de un paciente con fondo de ojo normal.
Figura 3. Autofluorescencia de campo amplio del mismo paciente con fondo de ojo normal utilizando Optomap.
Figura 4. Imagen de campo amplio del mismo paciente utilizando el láser rojo del Optomap. Se acentúan los vasos sanguíneos de la coroides.
Figura 5. Imagen de campo amplio del mismo paciente utilizando el láser verde del Optomap. Se acentúan los vasos sanguíneos de la retina y las estructuras de la parte anterior de la retina.
El Optomap, sin embargo, presenta distorsión periférica, así como una mayor variabilidad en la calidad de la imagen, debido en gran parte a los artefactos producidos por los párpados y las pestañas1.
En casi una década desde su concepción, la imagen de campo amplio ha demostrado gran utilidad en el diagnóstico y el manejo de una vasta gama de patología retiniana, incluyendo la retinopatía diabética, la oclusión venosa, la uveítis y la enfermedad retiniana pediátrica.
Retinopatía diabética
La angiografía con fluoresceína es una prueba complementaria importante en el paciente con retinopatía diabética, al aportar información de las áreas de no perfusión, del edema macular y de la neovascularización. La imagen de campo amplio es particularmente útil en la evaluación de la isquemia, tanto en la media periferia como en la extrema periferia.Hay varios estudios que han comparado los sistemas de campo amplio con los siete campos estándar del ETDRS (7SF) (Figura 6).
Figura 6. Montaje de superposición de una exploración con Optomap y los siete campos estándar del ETDRS (RDNP leve)2.
Al superponer una plantilla de los 7SF en la imagen de campo amplio de 218 ojos con retinopatía diabética, Wessel et al.3 encontraron que la imagen de campo amplio mostraba 3,2 veces más cantidad de área de la retina, 3,9 veces más la no perfusión retiniana, 1,9 veces más el área de neovascularización y 3,8 veces más el área de fotocoagulación panretiniana (PRP), en comparación con la imagen simulada (superpuesta) de los 7SF (Figura 7).
Figura 7. Angiografía fluoresceína del ojo derecho en un paciente diabético con Optomap, donde se visualiza la neovascularización temporal y refleja cómo el área que cubre los siete campos estándar del ETDRS no incluye el hallazgo3.
La imagen de campo amplio también puede ser útil en la identificación de pacientes que aún no han desarrollado neovascularización o edema macular, pero que tienen un riesgo alto de hacerlo, basándose en la presencia de isquemia periférica extensa o fuga vascular. Por lo tanto, puede realizarse a estos pacientes un seguimiento más frecuente de lo que hubiera sido recomendado usando modalidades de imagen de angiografía tradicionales.
También se ha descrito que la imagen de campo amplio puede ser útil para guiar directamente el tratamiento de pacientes sometidos a panretinofotocoagulación. Al dirigir el láser justo a las áreas de isquemia, en lugar de a toda la retina, puede evitarse dañar el tejido retiniano sano y reducir los efectos secundarios de la panretinofotocoagulación, tratando directamente las áreas que contribuyen con más probabilidad al estímulo hipóxico1,7.
Es importante señalar que los grandes estudios en retinopatía diabética, como el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), se llevaron a cabo mucho antes de la llegada de la imagen de campo amplio. Esto plantea importantes cuestiones sobre la aplicación actual de dichos estudios en el manejo de los pacientes, ya que ahora puede fotografiarse mucha más retina periférica, por lo que la imagen de campo amplio podría, por ejemplo, cambiar la balanza en cuanto a la relación riesgo-beneficio de la panretinofotocoagulación profiláctica antes del desarrollo de neovascularización o de edema macular; sin embargo, hacen falta más estudios sobre este tema.
Se ha descrito también que el Optomap ofrece propiedades prometedoras para los programas de cribado y de telemedicina en pacientes diabéticos, ya que se obtienen buenas imágenes sin midriasis2.
Oclusiones venosas retinianas
En la oclusión venosa retiniana, que comparte varias características con la retinopatía diabética, incluyendo el desarrollo de complicaciones tales como la isquemia, el edema macular y la neovascularización, la imagen de campo amplio también ha mostrado ser prometedora1,8. Así, como en la retinopatía diabética, los hallazgos de no perfusión periférica en la imagen de campo amplio tiene relevancia clínica y puede indicar un seguimiento más estrecho en aquellos pacientes que todavía no presenten neovascularización ni edema macular1.Por otra parte, también se ha demostrado en estudios de oclusiones venosas que la imagen de campo amplio incrementa la capacidad de fotografiar la retina periférica sin comprometer la imagen del polo posterior1.
En un estudio de pacientes con oclusión venosa de rama, Tsui et al.9 examinaron los cambios de la retina periférica en otros cuadrantes del mismo ojo y del ojo contralateral usando la angiografía de campo amplio. En 81 pacientes, 14 (17%) tuvieron fugas vasculares en tiempos tardíos en un cuadrante distinto del de la oclusión venosa; cinco (6%) fueron en el mismo ojo, 8 (10%) en el ojo contralateral y 1 (1%) tanto en el mismo ojo como en el otro. Los autores refieren que este nuevo hallazgo puede deberse a una inflamación sistémica subyacente o a una hipertensión sistémica, o ser una oclusión de rama vascular bilateral. Aunque hacen faltan más estudios para aclarar la importancia de estos hallazgos, al aportar más información de la retina periférica de la que podía ser fotografiada antes con los sistemas convencionales, la imagen de campo amplio se ha convertido en una herramienta muy útil en el manejo y el seguimiento de estos pacientes.
Uveítis
En distintas series de casos se ha demostrado que la imagen de campo amplio facilita la documentación, el diagnóstico y el manejo de las uveítis, mostrando pruebas de actividad no visible clínicamente y, en algunos casos, permitiendo la panretinofotocoagulación dirigida a las áreas de no perfusión o neovascularización10.En un estudio prospectivo de 43 pacientes con uveítis posterior no infecciosa, Campbell et al.11 emplearon un cuestionario para determinar cómo la angiografía con fluoresceína simulada de 30º o 60º o la angiografía de campo amplio cambian la evaluación clínica de la actividad o el manejo de la enfermedad. Por su parte, Leder et al.12 realizaron un estudio similar en 23 pacientes con vasculitis retiniana (Figura 8). Campbell et al.11 indican que la imagen de campo amplio cambió la evaluación de la actividad de la enfermedad en comparación con la exploración clínica, pero no en comparación con el examen y la angiografía fluoresceína convencional. Leder et al.12 encontraron que la actividad de la enfermedad era más comúnmente observada con la angiografía de campo amplio en comparación con la exploración clínica sola o con esta más angiografía fluoresceínica convencional.
Como toda la imagen de la angiografía con fluoresceína de campo amplio era visible cuando se pidió a los investigadores mirar sólo el área central que simulaba la angiografía con fluoresceína convencional, puede haber habido un sesgo en la interpretación de esta. Si es así, el verdadero valor de las imágenes de campo amplio puede ser aún mayor que el indicado por estos estudios1.
Figura 8. A) Imagen en color de campo amplio. B) Angiografía fluoresceína de un niño de 14 años de edad con uveítis intermedia y vasculitis retiniana. El círculo blanco simula el área cubierta por una imagen convencional de 60°12.
Patología retiniana pediátrica
Los niños representan un desafío único para poder obtener imágenes de la retina. La imagen de campo amplio ofrece ventajas con respecto a la imagen convencional, como capturar un área amplia de la retina y ser menos necesaria la cooperación del paciente. La imagen del fondo de ojo en los niños generalmente se logra mediante la tecnología de RetCam, con exploración bajo anestesia (Figura 9 y Figura 10).
Figura 9. Montaje de retinografías con RetCam de un niño con enfermedad de Coats después del tratamiento con drenaje e inyección intravítrea de Avastin. (Cortesía del Prof. P.E. Stanga, Manchester Royal Eye Hospital, Manchester Vision Regeneration (MVR) Lab at NIHR/Wellcome Trust Manchester CRF).
Figura 10. Angiografía fluoresceína con RetCam del mismo paciente, que permite la realización de panretinofotocoagulación dirigida a las áreas de isquemia. (Cortesía del Prof. P.E. Stanga, Manchester Royal Eye Hospital, Manchester Vision Regeneration (MVR) Lab at NIHR/Wellcome Trust Manchester CRF).
Hasta la fecha, la angiografía de campo amplio ha demostrado ser útil en el diagnóstico y el manejo de los pacientes pediátricos con uveítis (pars planitis), enfermedad de Coats (Figura 11), retinopatía de la prematuridad, esquisis, enfermedad de Stargardt, enfermedad de Best, antecedentes de cuerpo extraño intraocular, melanoma y vitreorretinopatía exudativa familiar1,13,14.
Figura 11. Retinografía con Optomap del mismo paciente con enfermedad de Coats después del tratamiento. (Cortesía del Prof. P.E. Stanga, Manchester Royal Eye Hospital, Manchester Vision Regeneration (MVR) Lab at NIHR/Wellcome Trust Manchester CRF).
Conclusión
La imagen de campo amplio posee un gran potencial para el diagnóstico y el seguimiento de las enfermedades de la retina. Ha ampliado la capacidad de evaluar angiográficamente la retina periférica, identificando anomalías con mayor frecuencia y de forma más precoz que previamente, y ha cambiado la concepción del proceso de la enfermedad con el fin último de mejorar el diagnóstico y el manejo de las patologías retinianas.Bibliografía
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