J. Keller, J. Torras, M. Sainz de la Maza

Johannes Keller
Email: jkeller@clinic.cat

Objetivo: Describir los hallazgos en la tomografía de coherencia óptica (OCT) y mostrar un caso de regresión espontánea de las opacidades microquísticas epiteliales en la distrofia corneal epitelial de Lisch (DEL).
Métodos: descripción de un caso.
Resultados: Un paciente de 39 años de edad acudió a consultas por disminución progresiva de la visión en su ojo derecho de un año de evolución. La biomicroscopía mostró una opacidad corneal central típica compatible con una DEL con bordes plumosos bien definidos y múltiples microquistes apretados que no teñían con fluoresceína. La OCT mostró un patrón microquístico mixto y el patrón hiperreflexivo que abarca exclusivamente al epitelio. Cuando el paciente iba a recibir tratamiento, la opacidad central había desaparecido casi por completo a excepción de una pequeña área con microquistes en la zona nasal del limbo inferior.
Conclusiones: La DEL presenta un patrón característico en la OCT mostrando una mayor reflectividad del epitelio afectado, una superficie lisa, múltiples microquistes intraepiteliales y un margen limpio con el tejido sano. La evolución de este caso sugiere que el patrón fenotípico de la enfermedad está en constante evolución debido al recambio epitelial.

Objectiu: Descriure les troballes en la tomografia de coherència òptica (OCT) i mostrar un cas de regressió espontània de les opacitats microquístiques epitelials en la distròfia cornial epitelial de Lisch (DEL) .
Mètode: descripció  d'un cas.
Resultats: Un pacient de 39 anys d'edat va ser visitat a consultes per disminució progressiva de la visió a l'ull dret d’un any d’evolució. La biomicroscopía va mostrar una opacitat corneal central típica compatible amb una DEL amb vores en forma de ploma ben definides, múltiples microquists que no tenyien amb fluoresceïna . La OCT va mostrar un patró microquístic mixta  i amb hiperreflectivitat exclusiva de l'epiteli. Quan el pacient havia de rebre tractament, l'opacitat central havia desaparegut gairebé del tot a excepció d'una petita àrea amb microquists a la zona nasal del limbe inferior.
Conclusions: La DEL presenta un patró característic  a la OCT mostrant una major reflectivitat de l'epiteli afectat , una superfície llisa, múltiples microquists intraepitelials i un marge net amb el teixit sa. L'evolució d'aquest cas suggereix que el patró fenotípic de la malaltia està en constant evolució a causa del recanvi epitelial.

Purpose: To describe the optical coherence tomography (OCT) features and report a case of spontaneous regression of the epithelial microcystic opacities in Lisch epithelial dystrophy (DEL).
Methods: Case report.
Results: A 39 year-old male presented to the clinic complaining of gradual painless deterioration of vision in his right eye over the previous year. He displayed a central corneal opacity typical of DEL with feathery well-defined edges, multiple tightly packed microcysts which did not stain with fluorescein. OCT showed a mixed microcystic and hyper-reflective pattern exclusively involving the epithelium. The day the patient was to receive treatment the central opacity had cleared altogether except for a very small area with microcysts in the nasal inferior limbal area.
Conclusions: DEL displays a distinct pattern in OCT imaging showing increased reflectivity of the affected epithelium, a smooth surface, multiple intraepithelial microcysts and a neat margin with healthy tissue. The evolution of this case suggests that it may be that the pattern of disease is constantly evolving.

Introducción

La distrofia epitelial de Lisch (DEL) es una distrofia corneal descrita por primera vez en 1992 y caracterizada por la aparición de opacidades grises intraepiteliales con bordes bien definidos y de aspecto de plumas. Dichas opacidades están compuestas por micro-quistes diminutos agrupados muy densamente. Las lesiones forman varios patrones arremolinados y puedan afectar a uno o ambos ojos^1,2. Por lo general no aparecen erosiones epiteliales ni se observa captación de tinción con fluoresceína.

Se ha descrito un patrón de herencia dominante ligado al cromosoma X y adicionalmente se ha identificado una mutación única en el locus Xp22.3 del cromosoma X³ lo que establece a la DEL como una entidad aparte. Actualmente en la clasificación IC3D la DEL forma parte de la categoría C2: una distrofia corneal bien definida en la cual el gen responsable ha sido mapeado hasta uno o más loci cromosómicos específicos, pero aún no se ha identificado el gen⁴.  Existe considerable variación en el fenotipo con múltiples patrones descritos, incluyendo el escudo central original con bordes de aspecto de plumas^1,2, y además varios patrones radiales u opacidades en forma de martillo^5,6. Se ha descrito un caso que fue identificado después de cirugía corneal refractiva en la que la opacidad estaba fuera de la zona operada y en la que el eje visual no estuvo involucrado gracias a la cicatriz quirúrgica⁷. Esta patología causa pérdida visual principalmente debido a la afectación del eje visual pero también por la inducción de astigmatismo irregular. El examen histológico mediante microscopia óptica muestra múltiples inclusiones intra-citoplasmáticas pequeñas y claras con un margen abrupto. La microscopía electrónica muestra que estas inclusiones son ópticamente vacías². Más recientemente, las técnicas de imagen de microscopía confocal muestran un patrón muy característico del epitelio afectado⁷.

Se han propuesto diversas modalidades de tratamiento, incluyendo la adaptación de lentes de contacto que se cree que actúan al provocar adelgazamiento epitelial⁸ pero que permiten la recurrencia de la opacidad una vez se retira la lente. También se han descrito tratamientos más invasivos, incluyendo la queratectomía epitelial y la queratectomía fototerapéutica con o sin la aplicación de mitomicina C⁹. Si bien muchos de estos casos permanecen asintomáticos durante el período de seguimiento, la persistencia de tejido corneal enfermo ha sido la norma.

Caso clínico

Un hombre de 39 años de edad previamente sano acudió a consultas por pérdida de visión indolora, bilateral, mas acusada en el ojo derecho (OD), de un año de evolución y que se había agravado en las últimas semanas. Acudió escoltado por la policía de la prisión donde se encontraba recluido. No tenía antecedentes oftalmológicos de interés (familiares, trauma ocular o corrección óptica).

La agudeza visual (AV) no corregida fue de movimientos de mano en el OD y de 0.4 (mejora a 0,5 con agujero estenopeico) en su ojo izquierdo (OI). Las maniobras de confusión encaminadas a descubrir la pérdida de visión funcional fueron negativas. La córnea derecha presentó una opacidad del epitelio central (Figura 1) con múltiples microquistes diminutos, márgenes bien delimitados en forma de "plumas" y con patrón de espiral. La tinción con fluoresceína fue negativa. La córnea izquierda era completamente normal así como el resto de la exploración ocular.

Figura 1. Opacidad corneal central con patrón arremolinado y bordes plumosos formados de microquistes apretados. Nótese la extensión al limbo nasal inferior. 

Se obtuvieron imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) utilizando el protocolo del segmento anterior en el instrumento Zeiss Cirrus (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania). Las imágenes (Figura 2) muestran hiperreflectividad de todo el espesor del epitelio en la zona afectada y múltiples espacios pequeños, redondos, hiporeflectivos y densamente apretados. Una demarcación abrupta entre la zona afectada y del epitelio sano es evidente, además de una clara separación de la capa de Bowman.

Figura 2. Imagen de OCT de epitelio corneal que muestra un patrón microquístico sobre un fondo hiperreflectivo, superficie lisa, la falta de afectación de la capa de Bowman y demarcación abrupta con el epitelio sano. 

El paciente fue programado para realizar cirugía de queratectomía epitelial.

Dos meses más tarde, el día de la operación, la opacidad central había desaparecido por completo. Quedaba una lesión mucho menor (Figura 3) con características similares en el cuadrante ínfero-nasal de la córnea y en relación al limbo. Las imágenes de OCT (Figura 3) muestran un aclaramiento completo del epitelio corneal central y un pequeño trozo de epitelio hiperreflectivo con escasos espacios hiporeflectivos. La AV se mantuvo en movimientos de mano OD y 0,5 mejorando a 0,6 con estenopeico en OI, la falta de mejoría en la AV dio lugar a la sospecha de pérdida de visión funcional.  La sospecha fue confirmada en una visita a neurooftalmología 2 meses más tarde con el hallazgo de una AV no corregida de 1.0 en cada ojo. El examen ocular permaneció sin cambios.

Figura 3. Aspecto en la visita de seguimiento. 1. Desaparición de opacidad central, pequeña zona de microquistes infero-nasal. 2. Detalle de la zona afectada. 3. OCT normal del epitelio central. 4. OCT de la lesión residual que muestra el patrón descrito con hiperreflectividad y microquistes.

Discusión

Debido a su rareza y a la reciente descripción, la naturaleza de la DEL no ha sido completamente dilucidada. Existen varios reportes de series de casos que describen variaciones bastante grandes en el fenotipo de la enfermedad. Pero en todos estos casos descritos una vez que la opacidad se ha desarrollado, ésta no desaparece sin intervención quirúrgica. La desaparición de la lesión y el cambio de patrón en este caso parece sugerir que el curso de la DEL está afectado por los cambios dinámicos en el epitelio corneal debidos a los ciclos de crecimiento de las células superficiales^10,11. Esta idea también es compatible con la existencia de múltiples patrones de opacidades incluyendo los torbellinos que reproducen la distribución de células epiteliales en proliferación. Parece posible que las áreas distróficas de epitelio se mantienen por la replicación clonal de unas pocas células madre epiteliales anormales ubicadas en las criptas del limbo o en otros lugares de la córnea.

En las imágenes por OCT también aparecen las características específicas de la DEL. Estas imágenes se pueden obtener con instrumentos comerciales que están ampliamente disponibles en las consultas oftalmológicas y sin la necesidad de incorporación de módulos adicionales. La instrumentación con OCT de dominio espectral es necesaria para obtener la resolución requerida para distinguir estas características. Nosotros identificamos tres elementos que ayudan en la distinción de la DEL de otros tipos de opacidades corneales anteriores: una superficie lisa, el respeto de la capa de Bowman y el patrón microquístico compacto. Estos hallazgos se correlacionan bien con el examen histológico y otros métodos de imagen ocular avanzados. Otros tipos de distrofia epitelial como Meesman y Reis-Bücklers demostrarían una superficie irregular y afectación difusa, con lesiones no contiguas. Elementos como una capa de Bowman anormal con elementos tales como cicatrices o puntos de Bron y Brown también serían obvios en las imágenes.

Las imágenes de OCT son capaces de localizar estructuras transparentes y sus relaciones con un mayor grado de precisión. Instrumentos específicos para el segmento anterior han sido desarrollados comercialmente. Un ejemplo es el Visante (Carl Zeiss Meditec), que es capaz de producir imágenes de alta calidad de todo el segmento anterior proporcionando una resolución axial de 18μm. Se han encontrado muchas aplicaciones para la evaluación del segmento anterior sobre todo en las áreas de glaucoma y cirugía corneal y refractiva^12,13. Mientras que muchos de estos instrumentos proporcionan imágenes del segmento anterior muy útiles, la resolución de los instrumentos de OCT diseñados para el segmento posterior es mayor debido a la fuente de luz utilizada. Esto puede hacer que estos últimos sean más adecuados para evaluar áreas más pequeñas de la córnea con mayor nivel de detalle. Desde el inicio de su popularización se ha reportado cómo las imágenes de OCT de la córnea pueden complementar el examen con lámpara de hendidura mediante la demostración de las características ópticas, la ubicación y las relaciones de los elementos patológicos encontrados¹⁴. La OCT también ha sido utilizada como una herramienta de ayuda para tomar decisiones terapéuticas en casos de distrofia corneal que son dependientes de la extensión y la profundidad de las lesiones, es decir la decisión entre un trasplante corneal lamelar o penetrante¹⁵.

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