J. Mataix, A. Navea, MC. Desco, E. Palacios 

Jorge Mataix Boronat
E-mail: jorge.mataix@gmail.com

Introducción

Se trata de un tumor maligno que se disemina por vía hematógena al tracto uveal, la retina, el nervio óptico u otras estructuras oculares. Históricamente se consideraban infrecuentes, pero en la actualidad está ampliamente aceptado que son los tumores malignos intraoculares más frecuentes. Muchos de ellos nunca son diagnosticados porque se dan en pacientes con enfermedad avanzada a quienes no se realiza una exploración oftalmológica. Nelson et al.¹ establecieron que la incidencia global de las metástasis intraoculares entre todos los casos de muerte por cáncer era del 9,3%.

La mayoría de las metástasis oculares provienen de carcinomas, y son raras en los sarcomas. Los melanomas uveales sólo metastatizan cuando el paciente tiene la enfermedad diseminada. El carcinoma que con mayor frecuencia metastatiza en la úvea es el de mama (47%). Éste supone entre el 40% y el 77% de las metástasis en las mujeres y la mayoría tienen antecedentes conocidos (90%). Le sigue en frecuencia el carcinoma de pulmón (20-25%), que es el más frecuente en los hombres y el segundo en las mujeres; en el 35% a 50% de los casos no hay antecedentes oncológicos. Ya menos frecuentes son el carcinoma del tracto gastrointestinal (4%) y renal (2%), el melanoma cutáneo (2%) y el cáncer de próstata (2%). Es importante destacar que en un 10% a un 17% de las metástasis no llega a conocerse el tumor primario. En las mujeres el más frecuente es el de mama, seguido por el de pulmón, y en el hombre el más frecuente es el de pulmón. El de origen gastrointestinal afecta por igual ambos sexos. En global, es más frecuente en las mujeres que en los hombres^2-4.

Se estima que en un 25% a un 35% de los casos no hay antecedentes de tumor maligno. De éstos el más frecuente es el de pulmón (35%), seguido del de mama (7%); en la mitad de los casos no se conocerá el origen del tumor².

Clínica

La mayoría se localizan en la úvea, y de éstos un 88% en la coroides, seguida del iris (9%) y del cuerpo ciliar (2%). Las metástasis en la retina, el nervio óptico y el vítreo son infrecuentes. Existe bilateralidad en el 20% al 30% de los casos y pueden ser multifocales en un 30%.

Metástasis coroideas

Los síntomas pueden ser muy variados, dependiendo de la localización y del tamaño del tumor: visión borrosa, escotomas, metamorfopsias y fotopsias; sin embargo, también pueden ser asintomáticos.

Las metástasis coroideas tienen preferencia por el polo posterior y se localizan, en más del 90% de los casos, entre el área macular y el ecuador. Las metástasis coroideas característicamente se presentan como lesiones placoides de color blanco amarillento, de aspecto cremoso y bordes indefinidos, pudiendo ser multinodulares. Es frecuente la presencia de desprendimiento seroso de la retina que suele ser plano en la mayoría de los casos (Figura 1 y Figura 2). En ocasiones, si el tumor es grande puede producirse un desprendimiento de retina bulloso que dificulte la visualización del tumor. A menudo aparecen cambios en el epitelio pigmentario, observándose acúmulos marrones en la superficie del tumor conocidas como “manchas de leopardo”^4,5 (Figura 1). A veces las metástasis pueden tener morfología nodular y confundirse con un melanoma amelanótico. En raras ocasiones rompen la membrana de Bruch y adoptan una forma de champiñón. Las metástasis de los melanomas cutáneos son moderadamente pigmentadas, clínicamente indistinguibles de los melanomas primarios de coroides.

Figura 1. Metástasis coroidea secundaria a carcinoma de pulmón. Masa blanquecina placoide con “manchas de leopardo”.

Figura 2. Metástasis coroides secundaria a carcinoma de mama. 

Metástasis de iris y de cuerpo ciliar

Las metástasis de cuerpo ciliar, al igual que el melanoma, son difíciles de diagnosticar. Pueden producir un estrechamiento de la cámara anterior, subluxación de cristalino o catarata, o pueden simular una iridociclitis. En el cuadrante afecto puede observarse un vaso epiescleral prominente.

En el iris pueden ser uninodulares o multinodulares, de color blanco rosado en el estroma iridiano. Las metástasis iridianas del melanoma cutáneo suelen ser pigmentadas. Algunas pueden ser friables y desprender células que dan lugar a depósitos inferiores, con una imagen de pseudohipopion. Clínicamente se asocian a glaucoma, visión borrosa y hemorragias⁶.

Las metástasis de iris, a diferencia de los melanomas, suelen crecer rápido sin tratamiento. Hay casos en que invaden la malla trabecular y ocasionan un glaucoma sin que se observe claramente una masa iridiana⁷.

Anatomía patológica

Macroscópicamente suele ser una masa placoide de color blanco amarillento, en general con desprendimiento de retina asociado. Microscópicamente puede mantener las características histológicas del tumor primario, pero si es muy indiferenciado pueden ser necesarios estudios de inmunohistoquímica para llegar a conocer el origen tumoral.

Pruebas diagnósticas

Angiografía fluoresceínica

Aunque tiene un valor limitado, en ocasiones puede ser útil. Suele ser hipofluorescente en fases precoces, con ausencia de vasos intrínsecos del tumor, y mostrar hiperfluorescencia en fases tardías, aunque no hay un patrón específico. Puede observarse un patrón parcheado por presencia de pigmento en algunos casos.

Angiografía con verde de indocianina

En tiempos precoces es hipofluorescente en comparación con la coroides circundante, cuyos vasos están bien definidos. En tiempos medios y tardíos suele mostrar hipofluorescencia central e hiperfluorescencia envolviendo el tumor⁴ (Figura 3).

Figura 3. Angiografía con verde de indocianina. Puede observarse la hipofluorescencia en tiempos precoces (A y B) y cómo en tiempos tardíos va mostrando isofluorescencia e hiperfluorescencia con predominio en la periferia del tumor (C y D).

Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT)

La OCT de dominio espectral ha aportado nueva información para el diagnóstico: un patrón de puntos irregulares e hiperintensos en la capa de fotorreceptores y el epitelio pigmentario, presencia de fluido subretiniano y marcada irregularidad del epitelio pigmentario con engrosamiento y ondulación⁸ (Figura 4).

Figura 4. OCT en la que se aprecian los puntos hiperintensos en la capa de fotorreceptores y el epitelio pigmentario irregular con presencia de fluido subretiniano.

Autofluorescencia

Las metástasis coroideas muestran una hiperautofluorescencia que se correlaciona con acúmulos focales de lipofuscina en el epitelio pigmentario, así como por el líquido subretiniano, particularmente en los márgenes de avance del tumor⁹ (Figura 5).

Figura 5. Autofluorescencia. Pueden verse los puntos de autofluorescencia.

Ecografía

Es útil para detectar masas intraoculares, particularmente en casos con extensos desprendimientos de retina.

• Modo A: reflectividad media alta con picos irregulares.
• Modo B: solidez acústica, masa placoide, en ocasiones de superficie irregular o bilobulada, con ausencia de excavación coroidea¹⁰ (Figura 6).

Figura 6. Ecografía en modo B. Lesión placoide irregular con ausencia de excavación coroidea. Ecogenicidad media-alta.

Tomografía computarizada y resonancia magnética

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles en la detección de masas intraoculares, pero no en la diferenciación de las metástasis de otros tumores intraoculares.

Biopsia por aspiración con aguja fina

Está indicada en lesiones compatibles con metástasis, pero sin antecedentes de cáncer y con ausencia de tumor primario en el estudio sistémico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las metástasis coroideas se realiza fundamentalmente con las siguientes afecciones:

• Melanoma amelanótico: suele ser único, de morfología cupuliforme o en champiñón, con presencia de lipofuscina. En la angiografía con fluoresceína de las lesiones grandes puede verse el patrón de doble circulación. En metástasis de similar tamaño suele haber desprendimiento seroso.
• Hemangioma de coroides: suele ser más rojizo, y también es único y unilateral. El verde de indocianina con un llenado rápido y fugaz de contraste puede ser muy útil.
• Osteoma de coroides: lesión placoide de bordes irregulares, pero definidos. Tanto la ecografía como la TC  muestran densidad de calcio.
• Escleritis posterior, coriorretinitis y endoftalmitis endógena: pueden simularlo, pero en general muestran signos inflamatorios asociados.
• Patologías que cursen con desprendimiento de retina: desprendimiento de retina regmatógeno (no muestra fluctuación con los cambios de posición, y la superficie de la retina es rugosa, no lisa como en las metástasis), enfermedad de Harada, síndrome de efusión uveal, coroidopatía central serosa, etc.

Tratamiento

El tratamiento de elección dependerá de muchos factores, como la localización del tumor primario, su extensión, la presencia de otras metástasis, el estado y la supervivencia del paciente, los síntomas visuales, y la localización y la extensión de la metástasis.

Tratamiento sistémico

La quimioterapia es generalmente el primer escalón terapéutico para tratar las metástasis coroideas. Una práctica común consiste en esperar al menos 6 semanas tras iniciar el tratamiento para valorar la regresión del tumor. En la actualidad existen nuevos agentes terapéuticos que han mejorado su evolución: inmunoterapia, hormonoterapia e inhibidores de la angiogénesis¹¹.

Tratamiento local

En general las metástasis coroideas responden bien a los tratamientos sistémicos, y sólo si la metástasis crece a pesar del tratamiento o bien es la única metástasis a distancia nos plantearemos el tratamiento local. Éste incluye radioterapia, inyecciones intravítreas, laserterapia o cirugía.

• Radioterapia: la radioterapia externa se ha definido como el tratamiento de elección en los casos que no responden al tratamiento sistémico. La regresión de la lesión se ha visto en un 85% a un 93% de los casos. El mayor inconveniente que presenta son los efectos secundarios (cataratas, queratitis, glaucoma, retinopatía, neuropatía...) y la necesidad de tratamientos repetidos hasta alcanzar una dosis de 30-50 Gy^12,13. La braquiterapia epiescleral también se ha utilizado con éxito en metástasis solitarias. En un estudio retrospectivo de 36 pacientes el tumor regresó en un 94% y tuvieron complicaciones un 8% de los casos con un seguimiento de 11 meses¹⁴. La radioterapia con protones también ha demostrado su eficacia, aunque no se ha documentado el beneficio respecto a la radioterapia externa para justificar su alto coste¹⁵. Los nuevos avances en radiocirugía (Gammaknife o CyberKnife) consiguen tratar el tumor de una manera más rápida con mucha más precisión y menos dosis de radiación¹⁶.
• Tratamiento intravítreo: la terapia con agentes contra el factor de crecimiento del endotelio vascular es experimental en las metástasis coroideas. Hay pocos casos recogidos en la literatura, pero en todos ellos se consigue la regresión del tumor y la desaparición del desprendimiento de retina tras la primera dosis de bevacizumab¹⁷.
• Laser terapia: las metástasis coroideas también han sido tratadas con termoterapia transpupilar, fotocoagulación con láser y terapia fotodinámica, consiguiendo un buen control tumoral.
• Cirugía: la enucleación puede estar justificada en los casos en que el tumor crece de forma descontrolada y da lugar a un glaucoma doloroso secundario.

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