Volumen 21 - Número 5 - Diciembre 2013
Melanoma uveal: anatomía patológica

MA. Saornil Álvarez1, M. Quintana Casany2
1Unidad Tumores Intraoculares del Adulto CSUR del SNS.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid
2Servicio de Oftalmología. ExJefe de Servicio. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

CORRESPONDENCIA
MA. Saornil
E-mail: saornil@ono.com

La histopatología ha desempeñado un papel importante a lo largo de las últimas décadas del siglo XX, tanto en el diagnóstico como en el conocimiento de factores pronósticos y del comportamiento biológico del melanoma de la úvea (McLean 1995, McLean 2004, Font 2006). Actualmente, la gran precisión diagnóstica clínica, mayor del 99%, (COMS report nº 6, 1998) hace que no sea necesario realizar una biopsia para el diagnóstico de esta neoplasia, pero sin embargo se plantea su realización para el conocimiento de factores pronósticos en relación con la supervivencia del paciente (Damato 2011).

Los melanomas se originan en los melanocitos de la úvea y suelen comenzar como nódulos coroideos asintomáticos (Figura 1) que, al crecer, pueden romper la membrana de Bruch y adquirir una forma de champiñón, levantando e invadiendo la retina (Figura 2). Si el tumor sigue creciendo, puede invadir otras estructuras oculares como el cuerpo ciliar (factor de mal pronóstico), empujar el cristalino e invadir la cámara anterior, pudiendo producir glaucoma secundario (Bianciotto 2005) (Figura 3), o llenar por completo el globo ocular o extenderse fuera de él, lo cual empeora notablemente el pronóstico vital del paciente (Blanco 2004).



Figura 1. Macroscopia y microscopia óptica de bajo aumento de melanoma nodular.



Figura 2. Melanoma en champiñón con invasión de retina y vítreo.



Figura 3. Melanoma grande con invasión de cuerpo ciliar y cámara vítrea que luxa cristalino y cierra el ángulo de la cámara anterior.

El tamaño del melanoma y la localización o invasión del cuerpo ciliar son dos importantes factores pronósticos que deben tenerse en cuenta en la evaluación de los melanomas, tanto en el estudio macroscópico como en el microscópico. Aunque los oftalmólogos suelen utilizar ambos diámetros, base y altura, para clasificar el tamaño, los patólogos generalmente usan una clasificación simple basada en el mayor diámetro tumoral, dividiendo los melanomas en (McLean 1995, McLean 2004): Cualquiera que sea la clasificación utilizada, el pronóstico del paciente empeora cuanto mayor sea el tamaño tumoral (Damato 2009, Damato 2011).

El tipo celular es uno de los indicadores pronósticos más fiables. Según la modificación de la clasificación de Callender de 1931 (Callender 1931), realizada por McLean et al. en 1983 (McLean 1983) de demostrado valor pronóstico, los tipos celulares que pueden encontrarse en los melanomas de la úvea son (Figura 4):



Figura 4. Tipos de células de melanoma.

El pronóstico del paciente se encuentra en relación directa con la presencia de células epitelioides que componen el tumor: cuanta mayor proporción, peor supervivencia (McLean 2004, Damato 2011).

Las células melanocíticas, y por lo tanto las que componen los melanomas, expresan las proteínas S100, HMB45 y Melan A, que se detectan por inmunohistoquímica y son útiles en el diagnóstico diferencial de tumores indiferenciados para esclarecer su origen (Burnier 1991, Fernandes 2007) (Figura 5).



Figura 5. Immunohistoquímica HMB45 y Melan A.

La esclera se comporta como una barrera para el crecimiento del melanoma uveal, por lo que su extensión extraocular suele ocurrir a través de los canales emisarios de las venas vorticosas y de los vasos ciliares. En ocasiones las células pueden invadir la luz de las venas vorticosas o el nervio óptico, aunque con poca frecuencia se extienden más allá de la lámina cribosa. De cualquier forma que el tumor alcance la superficie ocular, lo que empeora la evolución y el pronóstico del paciente es el hecho de que células tumorales alcancen los tejidos de la órbita (Blanco 2004) (Figura 6 y Figura 7).



Figura 6. Extensión extraocular a través de canales emisarios ciliares cortos posteriores.



Figura 7. H&E x10: extensión escleral perivascular a través de canal emisario.

La actividad proliferativa tumoral puede medirse contando el número de mitosis por campo de gran aumento o mediante técnicas de inmunohistoquímica, método más objetivo y preciso de medir la proliferación. Los anticuerpos monoclonales para Ki-67/Mib-1 y PCNA han demostrado ser un parámetro con valor pronóstico independiente para el melanoma de úvea (Mooy 1996) (Figura 8 y Figura 9).



Figura 8. H&E x40: mitosis melanoma.



Figura 9. Ki67 x 40 Mib-1: índice proliferativo mayor del 25%.

Folberg et al. (1993) demostraron el valor pronóstico de ciertos patrones vasculares, como la presencia de lazos vasculares y patrones en red (asas cerradas contiguas) que presentan una gran correlación con una menor supervivencia del paciente (Figura 10).



Figura 10. PAS x 40: patrón vascular en red con más de tres asas cerradas contiguas.

La infiltración linfocitaria, predominantemente de linfocitos T, se encuentra sólo en el 5% al 12% de los melanomas de úvea, y se asocia a un incremento de la mortalidad por metástasis (Figura 11). Se ha sugerido que esto ocurre porque es necesaria la diseminación de células tumorales en el melanoma de coroides para que se genere una respuesta mediada por linfocitos T (Whelchel 1993). La presencia de macrófagos es más común, y pueden detectarse mediante técnicas de inmunohistoquímica utilizando anticuerpos anti-CD68; su presencia es mayor en los tumores grandes y con células epitelioides, y por lo tanto de peor pronóstico (Makitie 2001).



Figura 11. H&E x 20: infiltrado linfocitario en melanoma uveal.

Estudios citogenéticos recientes han demostrado que la monosomía en el cromosoma 3 es un valioso marcador pronóstico que empeora cuando, además, aparecen copias adicionales del cromosoma 8, y monosomía del cromosoma 1 (Damato 2007, Damato 2011).

Todos estos factores histopatológicos y citogenéticos no son independientes, por lo que los análisis multivariados han demostrado que los tumores grandes suelen invadir el cuerpo ciliar, contener una elevada proporción de células epitelioides, tender a la extensión extraescleral y presentar anomalías en los cromosomas 3 y 8, asociándose los factores de mal pronóstico.Teniendo en cuenta esta interrelación se ha realizado la última revisión de la clasificación TNM (Kivela 2013) y también se han desarrollado modelos predictivos para ajustar con la mayor precisión posible el pronóstico de los pacientes (Damato 2011).

Bibliografía recomendada