Volumen 21 - Número 5 - Diciembre 2013
Uso de la fotografía de campo amplio en el diagnóstico y el seguimiento de los tumores intraoculares

C. Salinas, L.M. Vásquez
Institut de Microcirurgia Ocular. Barcelona. 

CORRESPONDENCIA
Luz Maria Vásquez
E-mail: vasquez@imo.es

Introducción

Los avances tecnológicos ponen a nuestra disposición técnicas de ayudas diagnósticas cada vez mas eficaces, y sirven de apoyo en la valoración, el tratamiento y el seguimiento de las diversas patologías de la práctica clínica.

Para la identificación de tumores, evaluar su crecimiento y monitorizar los efectos posquirúrgicos es importante la documentación con fotografías seriadas.

La retinografía es la prueba estándar, abarcando de 30° a 50° en una sola toma. El protocolo ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) utiliza siete campos predeterminados de la retina (tres horizontales a la mácula y cuatro alrededor del nervio óptico), que en combinación engloban aproximadamente 75°, excluyendo la periferia nasal y el área alrededor de la periferia al ecuador, por lo que no permite la obtención de datos periféricos adecuados. Esta técnica requiere un alto grado de experiencia por parte del fotógrafo y buena colaboración del paciente.
Con lentes de contacto con iluminación coaxial y espejos se puede llegar a 150° de la retina, pero estos últimos adelantos no aportan más beneficios que el ETDRS.

El optomap es un sistema de imagen de campo amplio basado en el desarrollo de un espejo elipsoidal que permite obtener imágenes de 200° de la retina mediante una técnica no midriática, de no contacto y de rápida adquisición (0,25s).

Cómo funciona

La tecnología Optos utiliza luz de láser coherente con longitudes de onda de baja potencia que realizan un barrido simultáneo. La retina iluminada se refleja en un sistema de espejos rotatorios que dirigen la iluminación sobre un espejo elipsoidal que tiene la capacidad de conjugar la luz en un punto de la lente objeto, que recoge la luz reflejada para ser analizada.

Para crear un dibujo de la retina en una superficie plana se utiliza una proyección acimutal, que es la que se consigue proyectando una porción de una esfera sobre un plano tangente y se caracteriza por tener simetría radial alrededor de un punto central, pero no mantiene el valor real de los ángulos. Atributos como la distancia, la dirección, la escala y el área pueden preservarse, pero no es posible retenerlos todos simultáneamente.

La imagen con optomap no está estandarizada para un eje particular del ojo. El plano de proyección depende del punto de fijación del paciente, y esla imagen centrada en el polo posterior la que más se acerca a la imagen real de la periferia. Pequeñas desviaciones del ojo pueden tener grandes efectos en el resultado de la imagen plana.

Por lo tanto, la medida del área directamente con la imagen de Optos puede tener variables y relaciones no conocidas con la dimensión real del ojo.

Razones de pobre calidad de la imagen:

Análisis de la imagen

La imagen capturada es evaluada y manipulada en el software, y los ajustes a las aplicaciones, el contraste y el brillo permiten realzar áreas de interés y destacar detalles de las imágenes tomadas por los diferentes láseres: La imagen tiene 2400 x 2400 píxeles, esto es, 12 píxeles por grado de retina, lo cualse traduce en 180 píxeles para el disco óptico y la fóvea.

Aplicación en los tumores intraoculares

Las fotografías de campo amplio permiten la visualización total de tumores grandes y periféricos, y estudiar su relacion con el nervio óptico, la mácula y con otras lesiones intraoculares. La angiografía permite visualizar simultáneamente focos múltiples en cuadrantes opuestos de la retina en las diferentes fases del estudio (Figuras 1-8).




Figura 1. Nevus coroideo.
A: Retinografía en color a 50º centrada en la mácula, donde se observa un pequeño nevus de aproximadamente un diámetro de disco, localizado en la arcada superotemporal. No se observan otras lesiones en el campo fotografiado; B: Retinografía encolor a 50º de la periferia nasal, donde se observa una imagen parcial de una lesión melanótica; C: Retinografía de campo amplio optomap a 200º con desviación nasal donde se visualiza la lesión melanótica coroidea periférica (figura 1B) en su totalidad, la cual es compatible con un nevus coroideo. En la misma fotografía se abarca la imagen completa del nevus descrito en A. 




Figura 2. Optomap de melanoma coroideo.
A: Retinografía en color de un melanoma coroideo periférico, temporal inferior, que muestra una coloración verdosa (láser de 532nm) que indica una mayor sobreelevación de la lesión; B: Angiografía fluoresceínica, realizada con láser azul de 488nm y filtro de 500nm. Abarca la imagen completa del tumor y demuestra la doble circulación característica; C: Autofluorescencia con optomap (filtro de 532nm): hipoautofluorescencia del tumor melanótico, con ligera hiperautofluorescencia alrededor e inferior a él que indica una zona de fluido subretiniano. 




Figura 3. Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
A: Retinografía optomap donde se observa un pequeño hemangioma capilar circunscrito en la periferia superotemporal, de coloración rojoanaranjado, y dilatación de un vaso aferente temporal inferior. No se visualizan otras lesiones; B: Angiografía fluoresceínica en fase precoz con hiperfluorescencia de hemangioma capilar descrito y su arteria nutricia. Además se identifican dos microhemangiomas periféricos inferiores hiperfluorescentes que pasaron desapercibidos en la retinografía inicial y fácilmente también pasarían desapercibidos en una angiografía tradicional de 50º; C: Control postratamiento con láser de argón de la lesión principal; puede valorarse la lesión en su totalidad, así como la disminución del calibre del vaso nutricio. 




Figura 4. Melanoma coroideo.
A: Melanoma preecuatorial temporal que ha roto la membrana de Bruchs adquiriendo la característica forma de champiñón. Medidas ecográficas: 8mm de altura por 5mm de base. B: Imagen del primer día postratamiento con endorresección más aceite de silicona. Se observan hemorragia posquirúrgica e impactos de láser perilesionales. C: Una semana de postoperatorio, aún con presencia de hemorragia en el borde del coloboma quirúrgico. D: Seis meses tras la endorresección y después de extraer el aceite de silicona. Cicatrices posteriores a la fotocoagulación con láser alrededor del coloboma quirúrgico. Hay también una membrana epirretinal macular.




Figura 5. Hemangioma racemoso.
Comparación de una retinografía de campo amplio (A) y una retinografía de 50º (B) del mismo paciente con hemangioma racemoso (cirsoide). Con el sistema de campo amplio puede verse la extensión de la malformación arteriovenosa incluso en la extrema periferia.




Figura 6. Tumor vasoproliferativo.
A: Lesión amarillenta ecuatorial asociada a vasos anómalos, microhemorragias y exudados, visualizada en su totalidad y en relación con el disco óptico. Se realizó tratamiento con láser verde binocular y antiangiogénicos. B: Aspecto postratamiento con la presencia de una membrana epirretiniana con tracción macular. C: Angiografía fluoresceínica donde se observan vasos anómalos residuales tras la fotocoagulación. D: Evidencia de exudados periféricos en tiempos tardíos, que indican un nuevo tratamiento con fotocoagulación.




Figura 7. Osteoma coroideo.
Retinoscopia bilateral (A y C) que muestra una lesión de color blanco amarillento peripapilar, de bordes mal definidos, con alteración difusa del epitelio pigmentario. En la autofluorescencia optomap del ojo derecho (B), enfocada en la periferia inferior, hay hipoautofluorescencia peripapilar y central con hiperautofluorescencia de los bordes,típica del osteoma coroideo, e imagen de reguero inferior. En el ojo izquierdo (D) la lesión peripapilar es hipoautofluorescente con bordes hiperautofluorescentes. Periferia sin alteraciones.




Figura 8. Retinopatía por radiación.
Retinografía a 50º de melanoma coroideo localizado en la hora 12, tratado con braquiterapia en el año 2003. En la imagen A, enfocada en el tumor, se observan pocos detalles de una retinopatía posradiación; la imagen B abarca parcialmente el melanoma y la atrofia del epitelio pigmentario cercana a él. No se obtienen más detalles. En el optomap (C) puede verse el melanoma controlado y la zona de atrofia del epitelio pigmentario en su totalidad, y así mismo los exudados en otras regiones, como la arcada temporal inferior.



Bibliografía recomendada