Volumen 21 - Número 5 - Diciembre 2013
Citogenética del melanoma uveal
A. Filloy Rius, S. Jordán Cumplido, MM. Varela
Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona
CORRESPONDENCIA
Alejandro Filloy
E-mail: alejandrofilloy@gmail.com
E-mail: alejandrofilloy@gmail.com
La relación entre determinados hallazgos citogenéticos y el curso de la enfermedad en el melanoma de coroides se empezó a establecer en los años 1990. Desde entonces los avances al respecto han sido notables, y si bien hasta ahora la utilidad clínica que este conocimiento aporta es cuanto menos controvertida, hay consenso al respecto de que la citogenética es el próximo salto cualitativo en cuanto a diagnóstico, pronóstico y tratamiento del melanoma uveal.
El melanoma uveal se localiza en un 90% de los casos en la coroides, y el resto en el iris. A pesar de un tratamiento local con control del crecimiento o eliminación de la lesión, cerca del 50% de los pacientes morirán de enfermedad metastásica, que normalmente involucrará al hígado1. Este dato, sin embargo, es confusor. Existen pocos pacientes concretos con un pronóstico de un 50% de posibilidades de desarrollo de metástasis. De hecho, hay dos grandes grupos de pacientes: con una posibilidad muy baja de aparición de enfermedad metastásica y con una alta probabilidad. Al tratarse de dos grupos de tamaño parecido, el pronóstico promedio resultante es cercano al 50%1.
Tradicionalmente, la estimación de la supervivencia se ha basado en características clínicas, sobre todo en el diámetro tumoral máximo, la altura del tumor, la afectación del cuerpociliar y la extensión extraocular2.También se han evidenciado características anatomopatológicas de mal pronóstico, entre ellas la presencia de células de tipo epitelioide, un alto índice mitótico y determinados patrones vasculares3.
En 1996 se demostró una correlación positiva entre la pérdida del cromosoma 3 en las células tumorales y la muerte por metástasis4, y desde entonces se han ido identificando otros marcadores citogenéticos de mal pronóstico. Existen amplias series en la literatura, con periodos de seguimiento de hasta más de 10 años, que han estudiado la presencia de diversas alteraciones citogenéticas y las han relacionado con la supervivencia de los pacientes3,5-7.
El término “citogenética” se refiere al estudio del tamaño y la estructura de los cromosomas. Es una técnica quizá más grosera que la genética, ya que no nos define las alteraciones de genes concretos sino la falta o el exceso de secciones completas de los cromosomas, secciones que pueden contener un alto número de genes. Por ejemplo, como ya se ha mencionado, hay una correlación entre la pérdida de material del cromosoma 3 y el riesgo de enfermedad metastásica, aunque se desconoce el mecanismo desencadenado por esta deleción de material genético que desemboca en la metástasis.
El estudio citogenético habitual del melanoma uveal se lleva a cabo mediante técnicas de sondaje, con sondas moleculares preparadas para detectar la falta o el exceso de zonas concretas del cariotipo. La primera técnica de este tipo fue la hibridación in situ con fluorescencia (FISH, fluorescence in situ hybridization), que utiliza el sondaje sobre células completas, con el inconveniente de que necesita el material celular íntegro y de que estudia células individuales. Actualmente la FISH se ha sustituido por el análisis de microsatélites (MSA, microsatellite analyzer) y la técnica MLPA® (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), que estudian toda la muestra y aportan datos promediados (Figura 1 y Figura 2). Si bien en muchos centros se empezó a utilizar la FISH por su alta sensibilidad, los microsatélites y la MLPA®, al estudiar características promedio de todas las células de la muestra, han demostrado ser técnicas igualmente fiables y sin los inconvenientes de coste y de dependencia de las células concretas analizadas que presenta la FISH3,8.
El método más extendido de obtención de muestras es la punción-aspiración con aguja fina, transescleral o transvítrea, previa al tratamiento local.
En un estudio de Shields et al.7 sobre 500 casos con muestras obtenidas por aspiración transescleral con aguja fina se concluyó que la probabilidad de metástasis acumulada a los 3 años era del 2,6% para los pacientes con disomía 3, del 5,3% para la monosomía parcial y del 24% para la monosomía completa.
En un estudio realizado por Damato et al.5 se llevó a cabo la tipificación citogenético de 452 melanomas con MLPA®, y los resultados se correlacionaron con la presencia de otros factores de riesgo conocidos del melanoma de coroides y con la probabilidad de muerte por metástasis. Los autores concluyen que la muerte por metástasis en estos pacientes ocurre predominantemente en aquellos cuyos tumores muestran pérdida del cromosoma 3 (mortalidad específica a 10 años del 55%), y todavía más si presentan a su vez ganancia en el cromosoma 8q (mortalidad específica a 10 años del 71%). De hecho, estos tumores con el doble hallazgo fueron prácticamente los únicos que desarrollaron enfermedad metastásica.
Tales datos contrastan con la nula (0%) mortalidad específica que mostraron los pacientes sin alteraciones en el cromosoma 3. En estos tumores con ambas alteraciones citogenéticas, el tipo celular epitelioide, los loops vasculares y un alto índice mitótico se correlacionaron también con una pobre supervivencia, así como la falta de ganancia de material en el cromosoma 6p (la presencia de esta alteración actuaría como factor protector).
Como ya se ha mencionado, la utilidad clínica a día de hoy de los estudios de citogenética del melanoma de coroides es motivo de controversia y fuente de numerosos editoriales, cartas al editor y repuestas a las cartas. Damato et al.9,10 afirman que, dada la alta correlación de la monosomía 3 y la ganancia en 8 con la mortalidad por metástasis, el pronóstico vital individualizado que se obtiene mediante el análisis citogenético con muestras obtenidas con aguja fina es beneficioso para el paciente, al hacer posible un seguimiento más laxo en aquellos de bajo riesgo mientras que en los de alto riesgo se realiza un cribado más estricto que permite un diagnóstico precoz de las metástasis, lo cual debería aumentar las probabilidades de tratarlas y de incluir a los pacientes en estudios de terapias adyuvantes. Además, los autores afirman que el paciente que conoce su pronóstico, sea bueno o malo, tiene un mejor bienestar psicológico respecto a su enfermedad que aquel que permanece ignorante al respecto.
Sin embargo, contra estas razones se ha argumentado11 que a la hora de biopsiar con aguja fina es posible que ciertos clones celulares existentes en el tumor queden sin analizar (heterogenicidad tumoral) y, por lo tanto, que el valor pronóstico no sea tan certero. También se ha argumentado en contra que el aumento de la supervivencia que pudiera conseguirse gracias a un cribado más estricto en los pacientes de alto riesgo podría tratarse simplemente de un sesgo de tiempo (el hecho de diagnosticar la metástasis más precozmente no hace que el paciente viva hasta una fecha más tardía que si se hubiera hallado en una fase más evolucionada). También tenemos que tener en cuenta que actualmente no existe un tratamiento eficaz demostrado para la enfermedad metastásica.
Los beneficios psicológicos que se han atribuido a que el paciente conozca su pronóstico también se han puesto en duda, al tratarse de un factor subjetivo y muy dependiente del observador.
Actualmente, en la mayoría de los centros el análisis citogenético del melanoma de coroides se lleva a cabo sólo con propósitos de investigación. Sin embargo, es lógico suponer que el conocimiento acerca de estas alteraciones citogenéticas podrá establecerse en un futuro en forma de alteraciones genéticas concretas, es decir, saber qué genes funcionan erróneamente, qué cambios en la biología molecular de la célula comporta ese daño y cómo los cambios dan pie a la malignización de la enfermedad. El conocimiento de esta cascada molecular parece ser, ahora mismo, el siguiente paso para mejorar las expectativas de los pacientes12. Identificar las moléculas actoras concretas ofrecería una diana terapéutica certera y específica, y con ello un arsenal completamente nuevo de opciones para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. El estudio citogenético es el primer paso hacia ese futuro.
El melanoma uveal se localiza en un 90% de los casos en la coroides, y el resto en el iris. A pesar de un tratamiento local con control del crecimiento o eliminación de la lesión, cerca del 50% de los pacientes morirán de enfermedad metastásica, que normalmente involucrará al hígado1. Este dato, sin embargo, es confusor. Existen pocos pacientes concretos con un pronóstico de un 50% de posibilidades de desarrollo de metástasis. De hecho, hay dos grandes grupos de pacientes: con una posibilidad muy baja de aparición de enfermedad metastásica y con una alta probabilidad. Al tratarse de dos grupos de tamaño parecido, el pronóstico promedio resultante es cercano al 50%1.
Tradicionalmente, la estimación de la supervivencia se ha basado en características clínicas, sobre todo en el diámetro tumoral máximo, la altura del tumor, la afectación del cuerpociliar y la extensión extraocular2.También se han evidenciado características anatomopatológicas de mal pronóstico, entre ellas la presencia de células de tipo epitelioide, un alto índice mitótico y determinados patrones vasculares3.
En 1996 se demostró una correlación positiva entre la pérdida del cromosoma 3 en las células tumorales y la muerte por metástasis4, y desde entonces se han ido identificando otros marcadores citogenéticos de mal pronóstico. Existen amplias series en la literatura, con periodos de seguimiento de hasta más de 10 años, que han estudiado la presencia de diversas alteraciones citogenéticas y las han relacionado con la supervivencia de los pacientes3,5-7.
El término “citogenética” se refiere al estudio del tamaño y la estructura de los cromosomas. Es una técnica quizá más grosera que la genética, ya que no nos define las alteraciones de genes concretos sino la falta o el exceso de secciones completas de los cromosomas, secciones que pueden contener un alto número de genes. Por ejemplo, como ya se ha mencionado, hay una correlación entre la pérdida de material del cromosoma 3 y el riesgo de enfermedad metastásica, aunque se desconoce el mecanismo desencadenado por esta deleción de material genético que desemboca en la metástasis.
El estudio citogenético habitual del melanoma uveal se lleva a cabo mediante técnicas de sondaje, con sondas moleculares preparadas para detectar la falta o el exceso de zonas concretas del cariotipo. La primera técnica de este tipo fue la hibridación in situ con fluorescencia (FISH, fluorescence in situ hybridization), que utiliza el sondaje sobre células completas, con el inconveniente de que necesita el material celular íntegro y de que estudia células individuales. Actualmente la FISH se ha sustituido por el análisis de microsatélites (MSA, microsatellite analyzer) y la técnica MLPA® (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), que estudian toda la muestra y aportan datos promediados (Figura 1 y Figura 2). Si bien en muchos centros se empezó a utilizar la FISH por su alta sensibilidad, los microsatélites y la MLPA®, al estudiar características promedio de todas las células de la muestra, han demostrado ser técnicas igualmente fiables y sin los inconvenientes de coste y de dependencia de las células concretas analizadas que presenta la FISH3,8.
Figura 1. Ejemplo de análisis de microsatélites. El gráfico muestra el análisis del cromosoma 3 comparando la presencia de heterocigosidad de éste para cuatro microsatélites ensangre periférica (arriba) y en una muestra tumoral del mismo paciente (abajo). Este caso muestra una pérdida de heterocigosidad del cromosoma 3 (las flechas señalan la pérdida de material genético).
Figura 2. Análisis MLPA®. Se muestran el nombre y la localización de zonas polimórficas conocidas en los cromosomas 1 y 3 utilizadas como diana para estudiar la pérdida o la ganancia de material. El ejemplo demuestra una deleción en el brazo corto del cromosoma 1 y en varias zonas del cromosoma 3.
El método más extendido de obtención de muestras es la punción-aspiración con aguja fina, transescleral o transvítrea, previa al tratamiento local.
En un estudio de Shields et al.7 sobre 500 casos con muestras obtenidas por aspiración transescleral con aguja fina se concluyó que la probabilidad de metástasis acumulada a los 3 años era del 2,6% para los pacientes con disomía 3, del 5,3% para la monosomía parcial y del 24% para la monosomía completa.
En un estudio realizado por Damato et al.5 se llevó a cabo la tipificación citogenético de 452 melanomas con MLPA®, y los resultados se correlacionaron con la presencia de otros factores de riesgo conocidos del melanoma de coroides y con la probabilidad de muerte por metástasis. Los autores concluyen que la muerte por metástasis en estos pacientes ocurre predominantemente en aquellos cuyos tumores muestran pérdida del cromosoma 3 (mortalidad específica a 10 años del 55%), y todavía más si presentan a su vez ganancia en el cromosoma 8q (mortalidad específica a 10 años del 71%). De hecho, estos tumores con el doble hallazgo fueron prácticamente los únicos que desarrollaron enfermedad metastásica.
Tales datos contrastan con la nula (0%) mortalidad específica que mostraron los pacientes sin alteraciones en el cromosoma 3. En estos tumores con ambas alteraciones citogenéticas, el tipo celular epitelioide, los loops vasculares y un alto índice mitótico se correlacionaron también con una pobre supervivencia, así como la falta de ganancia de material en el cromosoma 6p (la presencia de esta alteración actuaría como factor protector).
Como ya se ha mencionado, la utilidad clínica a día de hoy de los estudios de citogenética del melanoma de coroides es motivo de controversia y fuente de numerosos editoriales, cartas al editor y repuestas a las cartas. Damato et al.9,10 afirman que, dada la alta correlación de la monosomía 3 y la ganancia en 8 con la mortalidad por metástasis, el pronóstico vital individualizado que se obtiene mediante el análisis citogenético con muestras obtenidas con aguja fina es beneficioso para el paciente, al hacer posible un seguimiento más laxo en aquellos de bajo riesgo mientras que en los de alto riesgo se realiza un cribado más estricto que permite un diagnóstico precoz de las metástasis, lo cual debería aumentar las probabilidades de tratarlas y de incluir a los pacientes en estudios de terapias adyuvantes. Además, los autores afirman que el paciente que conoce su pronóstico, sea bueno o malo, tiene un mejor bienestar psicológico respecto a su enfermedad que aquel que permanece ignorante al respecto.
Sin embargo, contra estas razones se ha argumentado11 que a la hora de biopsiar con aguja fina es posible que ciertos clones celulares existentes en el tumor queden sin analizar (heterogenicidad tumoral) y, por lo tanto, que el valor pronóstico no sea tan certero. También se ha argumentado en contra que el aumento de la supervivencia que pudiera conseguirse gracias a un cribado más estricto en los pacientes de alto riesgo podría tratarse simplemente de un sesgo de tiempo (el hecho de diagnosticar la metástasis más precozmente no hace que el paciente viva hasta una fecha más tardía que si se hubiera hallado en una fase más evolucionada). También tenemos que tener en cuenta que actualmente no existe un tratamiento eficaz demostrado para la enfermedad metastásica.
Los beneficios psicológicos que se han atribuido a que el paciente conozca su pronóstico también se han puesto en duda, al tratarse de un factor subjetivo y muy dependiente del observador.
Actualmente, en la mayoría de los centros el análisis citogenético del melanoma de coroides se lleva a cabo sólo con propósitos de investigación. Sin embargo, es lógico suponer que el conocimiento acerca de estas alteraciones citogenéticas podrá establecerse en un futuro en forma de alteraciones genéticas concretas, es decir, saber qué genes funcionan erróneamente, qué cambios en la biología molecular de la célula comporta ese daño y cómo los cambios dan pie a la malignización de la enfermedad. El conocimiento de esta cascada molecular parece ser, ahora mismo, el siguiente paso para mejorar las expectativas de los pacientes12. Identificar las moléculas actoras concretas ofrecería una diana terapéutica certera y específica, y con ello un arsenal completamente nuevo de opciones para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. El estudio citogenético es el primer paso hacia ese futuro.
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