Jorge L. Bustillo González¹, Daysi Vilches Lescaille², Eddy Mesa³, Mireya Benítez Cartaya³

Jorge L. Bustillo González
E-mail: igonzalez.ssp@infomed.sld.cu

Se realizó un estudio en 52 pacientes con toxocariasis ocular para estimar la correlación clínica serológica, en el Servicio de Uveítis del Instituto Cubano de Oftalmología y el Instituto de Medicina Tropical (IPK). Hallándose una incidencia de casos activos de 61,1%, con predominio del granuloma periférico y concordancia serológica entre el humor acuoso y sangre. 

Es realitza un estudi a 52 pacients amb toxocariasis ocular per estimar la correlació clínica serològica, en el Servei de Uveïtis de l'Institut Cubà d'Oftalmologia i l'Institut de Medicina Tropical (IPK).Trobant-se una incidència de casos actius de 61,1%, amb predomini del granuloma perifèric i concordança serològica entre l'humor aquós i sang.

A study was carried out on 52 patients with ocular toxocariasis to assess clinical and serological correlation, in the uveitis department of the Cuban Institute of Ophthalmology and Institute of Tropical Medicine (IPK). The resulting incidence of active cases was 61.1%, with prevalence of peripheral granuloma and a serological correlation between the aqueous humour and the blood.

Introducción

La toxocariasis es una enfermedad zoonotica de curso crónico que afecta principalmente a la población infantil de corta edad, es causada por la migración de los estadios larvarios de nemátodos parásitos, huésped natural de perros y gatos. Toxocara es un género de ascárido enteroparásito de animales capaz de infectar accidentalmente al hombre pudiendo producir una severa enfermedad. Las especies involucradas son Toxocara canis (parásito del perro), T. cati (de felinos), T. vitulorum (de bovinos) siendo la primera la más importante por su frecuencia en humanos. Existen referencias de infecciones humanas con cuadros similares producidos por otros parásitos como Toxascaris leonina y Baylisascaris procyonis. Que accidentalmente afecta al hombre. También se denomina síndrome de larva “migrans” visceral o granolumatosis parasitaria¹.

La larva puede entrar al globo ocular directamente por la vía de las arterias ciliares, coroides, y la arteria central de la retina pasando luego a un periodo de enquistamiento en tejidos adyacentes².

El diagnóstico de la toxocariasis ocular implica el conocimiento de los antecedentes epidemiológicos y clínicos del paciente así como su correlación con las pruebas de laboratorio.
El cuadro clínico oftalmológico se manifiesta con signos y síntomas topográficamente localizados como consecuencia de la penetración de muy pocas, a veces una sola larva, siendo capaces de invadir casi todas las estructuras del ojo. Las tres lesiones oculares más comunes son un granuloma del polo posterior, un granuloma periférico o un cuadro semejante a una endoftalmitis crónica. Ocasionando muchas veces pérdida de la visión, leucocoria, uveítis, granuloma retinal, estrabismo, dolor ocular^3-5.

La técnica serológica más utilizada actualmente es un ensayo inmunoenzimático (ELISA) que utiliza como antígeno, los productos de excreción-secreción de larvas de segundo estadio (ES/L₂)^6-8.

Es de destacar que en numerosos casos de larva migrans ocular (LMO) la serología puede no ser concluyente y los anticuerpos séricos se presentan en bajos niveles o se hallan ausentes. La prevalencia de la seropositividad en niños pequeños puede alcanzar del 20 al 30%, limitando así la utilidad de los test serológicos⁹.

Por lo que su confirmación puede realizarse mediante la detección de anticuerpos específicos anti-Toxocara (ACs), producidos localmente en el ojo, así como la observación de eosinofilia en los líquidos endo-oculares, en donde la cuantificación de los títulos de ACs es superior a los presentes en suero. Se ha planteado que la cuantificación de títulos de ACs anti toxocara canis en suero es 4 veces menor que los intraoculares, sustentando la posibilidad de producción de anticuerpos locales^10-12.

En nuestro país no se conocen las cifras reales de prevalencia, por tratarse de una patología que no es de notificación obligatoria y por la existencia de casos asintomáticos. Se han realizado investigaciones sobre la prevalencia de este parásito en cánidos, así como el grado de contaminación de los suelos en diferentes lugares, donde el parásito es prevalente y estudios de seroprevalencia de toxocariasis poblaciones infantiles sana de Ciudad de La Habana, así como de serodiagnóstico de Toxocara spp. en pacientes pediátricos con manifestaciones clínicas oftalmológicas^13-15.

No se hallaron estudios en Cuba de fluidos intraoculares y su correlación con los cuadros clínicos oftalmológicos y los test serológicos. Constituyendo esto el objetivo de la investigación.

Diseño metodológico

Tipo de estudio y universo

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, en pacientes con manifestaciones clínicas oftalmológicas con diagnóstico clínico de toxocariasis ocular, atendidos en Servicio de Uveítis del Instituto Cubano de Oftalmología “Pando Ferrer”, en el periodo de enero-noviembre del 2010. Correlacionado los hallazgos clínicos con los de laboratorio.

Universo y muestra de estudio

El universo del estudio lo constituyó la población que arribó al Servicio de Uveítis en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Con sospecha de Toxocariasis Ocular post al examen físico oftalmológico.

La muestra quedó conformada por un total de 52 pacientes, quienes cumplieron los siguientes criterios de exclusión:

• Pacientes que no deseen participar en la investigación.
• Pacientes con el diagnostico previo de cualquier entidad oftalmológica que simule un cuadro de toxocariasis ocular.

 

Se les realizó un examen oftalmológico, las muestras de suero fueron sometidas a 2 Kits diagnósticos serológicos de ELISA, con diferentes niveles de sensibilidad y especificad, el primero (Toxocara Microwell Serum ELISA. No. Catálogo: 82006-3. Manufacturado: Diagnostic Automation/ Cortez Diagnostic Inc. 23961 Craftsman Rd. Suite D/E/F, Calabasas, CA 91302.USA). Especificidad de 87,5% y Sensibilidad de 93,3%. Se consideraron como resultados positivos aquellas muestras que presentaron una absorbancia ≥ de 0,3 unidades de densidad óptica (DO). El segundo: Enzyme immunoassay for the diagnosis of human toxocarosis. (Bordier Affinity products, SA. Biokema building, Chatanerie 2, CH-1023 Crissier, Switzerland). Con una sensibilidad 90% y especificidad del 96,3%, IgG>1,10 positivo / 0,9-1,10 dudoso, < 0,9 negativo. En la subdirección de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), mientras que las de humor acuoso en The National Institute for Public Health and Environment, Bilthoven, Holanda. Aplicándose el segundo kit serológico y comparándose con muestras control de pacientes que no presentaban toxocariasis ocular. Incluyendo la técnica de Reacción de Cadena de la Polimerasa (PCR, Real time PCR on the small subunit ribosomal RNA (SSUrRNA) gene developed at the RIVM, The Netherlands).

El análisis y procesamiento de la información a través del paquete estadístico SPSS Versión 11.5 para Windows. Los resultados se resumen en tablas y gráficos expresados en frecuencias absolutas y relativas para cada caso y se compararon con la bibliografía consultada para llegar a conclusiones en correspondencia con los objetivos. Se utilizaron pruebas como el Chi² de Pearson para determinar la significación estadística, en aquellos casos que no se cumplieron los supuestos para realizar las pruebas de Chi cuadro de Pearson, se utilizó el Test de probabilidades exactas de Fisher. Para evaluar la asociación entre la positividad de el test de ELISA en suero y en humor acuoso se calculó el índice de validez (por ciento de concordancia entre ambos métodos) y su intervalo de confianza.
 

Resultados

De un total de 52 pacientes valorados atendidos en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, solamente 18 de ellos constituyeron incidencia de casos nuevos, representando el 34,6%. La prueba serológica fue positiva en 11 para el 61,1% de estos casos con sintomatología oftalmológica y sospecha de toxocariasis ocular, encontrándose en los resultados diferencias no significativas (Tabla 1). En la Tabla 2 se resume la información de la distribución de población según la sintomatología ocular mas frecuentes, razones fundamentales por las cuales asistieron a consulta. Prevaleciendo la disminución de la visión en 37 casos para un 71,17%, sin representar diferencias significativas. Referente al globo ocular con mayor frecuencia afectado, resultó el ojo derecho en 29 pacientes para el 55,76%, pero sin existir diferencias significativas entre ambos globos oculares (Tabla 3). En la muestra estudiada, la distribución de la población de acuerdo a los diferentes grupos de edades y las formas clínicas oftalmológicas. Prevaleció el granuloma periférico en 24 casos representando el 46,2% en casi todos los grupos etarios, exceptuando los pacientes en un rango de edad de 10 a14 años donde se observó el granuloma en polo posterior en 4 niños de los 9 en este intervalo, para una frecuencia relativa del 7,7% (Tabla 4). La Tabla 5, refleja la posible correlación entre el test serológico de ELISA en suero y la eosinofilia periférica, donde de los 52 pacientes, 37 tuvieron la serología positiva y 35 de ellos no presentaron eosinofilia para un 94,6%.

 

Tabla 1. Asociación entre la asistencia a consulta y los test serológicos.

Tabla 2. Distribución de la población según el motivo de consulta.
ICO, SUIO enero-noviembre 2010. 

Tabla 3. Distribución de los pacientes atendiendo a la localización de la enfermedad.




Tabla 4. Distribución de la población de acuerdo a grupos de edades y formas clínicas oftalmológicas. ICO, SUIO enero-noviembre 2010.




Tabla 5. Relación entre el ELISA y la presencia de eosinofilia.




Tabla 6. Asociación entre el ELISA y la presencia de anticuerpos anti-toxocara en fluidos intraoculares. 

La Tabla 6 nos muestra la posible relación entre el test serológico de ELISA y la presencia de anticuerpos específicos anti-toxocara (IgG anti TXC) en fluidos intraoculares, humor acuoso. Donde 3 de los pacientes frente a 2 kits diagnósticos serológicos para toxocara con diferentes parámetros de sensibilidad y especificidad resultaron positivos en suero. Las muestras de humor acuoso y sangre se compararon con un grupo control, revelando que 2 de los 3 casos con ELISA positivo presentaron valores de densidad óptica en humor acuoso 12 veces superior a los obtenidos en las muestras control, además de resultados de PCR negativo (Información no tabulada). De forma general la concordancia entre el test de ELISA en suero y en el humor acuoso alcanza solo el 52,17% con diferencias significativas.

Discusión

Desde 1979 el Comité de expertos en zoonosis parasitaria de la OMS, consideró a la toxocariasis un problema de salud. Aún las frecuencias entre un 30-67% en las diferentes poblaciones comentadas apunta a que la toxocariasis constituye un problema de salud pública^3-5.

Los estudios de prevalencia de anticuerpos anti-Toxocara spp., en adultos sanos de diferentes áreas urbanas difieren en sus resultados: 2% en Francia, Japón 3,6%, Polonia 3,5%, Irán 25,6%, Trinidad 27,2%. En Estados Unidos de América se han reportado valores entre 4,6% y 7,3%^16-19.

En los países en desarrollo, particularmente en los de clima cálido, las cifras de prevalencia son generalmente altas, pudiendo alcanzar valores extremos como el 92,8% detectado entre los adultos de la isla de La Reunión. En América del Sur, recientemente en una población rural de la provincia de Buenos Aires se encontró una prevalencia de toxocariasis de 23%, 23,9% en Brasil y 9,72% en Venezuela²⁰.

En estudio de seroprevalencia de toxocariasis en una población infantil sana de Ciudad de La Habana en 1994, se encontró prevalencia de 17,9%. Recientemente en un estudio realizado por el IPK se observó una seropositividad del 43,3%^13,15.

Coincidiendo con estudios realizados a pacientes con lesión ocular en Argentina siendo el síntoma de consulta más frecuente la disminución de la agudeza visual, en un 85,7%²¹. Dentro de los motivos de consulta de los pacientes estudiados en Cuba fue la disminución de la agudeza visual, en 44 niños, donde 25 de ellos presentaron serología positiva (56,8%)¹³, con valores inferiores al estudio realizado por Fenoy²², que tuvo como manifestación clínica ceguera en el 64,2% de los casos. Los resultados nos orientan sobre la idea de que el diagnóstico serológico presuntivo ha sido tardío ya que la lesión ocular ha traído como consecuencia pérdida de la visión. Al penetrar por los vasos ciliares posteriores, las larvas se ubican de preferencia en la región macular y el polo posterior, con pérdida de la agudeza visual la larva en su penetración ocular determina una patología múltiple, con variable en localización de los globos oculares y efectos⁶.

Se plantea que la positividad serológica aumenta con la edad debido a la prolongada viabilidad de las larvas en los tejidos humanos y a las posibilidades de reinfección²². Sin embargo, Visser²³ no encontró en su estudio que ningún paciente adulto levantó títulos de anticuerpo anti toxocara en el humor acuoso, no resultando así con sus pacientes en edad pediátrica. La seroprevalencia de la toxocariasis ocular ha sido reportada más elevada en edades pediátricas, atribuyéndosele al ciclo decadente de las inmunoglobulinas. Algunos trabajos sostienen que el grupo más afectado por esta patología es el de 5 a 10 años, se encontró un 71,2% de niños de ese grupo de edad con serología positiva²¹. En el estudio realizado en Cuba el 50% de los niños con serología positiva se encontraban entre 6 y 10 años¹⁵ mientras que según Sierra¹³ el grupo etario más frecuente fue de 10 a 14 años. Las tres lesiones oculares más comunes son un granuloma del polo posterior, un granuloma periférico o un cuadro semejante a una endoftalmitis crónica. Algunos de estos cuadros pueden ser confundidos con un retinoblastoma²⁴.

Resumiendo, varios autores plantean una prevalencia de la forma clínica del granuloma periférico del 20 al 40% en una población entre los 6 a 40 años. La eosinofilia en suero en la LMO usualmente está ausente⁹. Sólo pacientes con signos clínicos consistentes, y posibilidad de coexistencia de una toxocariasis ocular y larva migrans visceral con un recuento elevado de eosinófilos en sangre periférica e IgE total elevada, se plantea por varios autores son candidatos a terapia antiparasitaria. Tomando en cuenta que el diagnóstico clínico-serológico de la Toxocariasis Ocular se hace difícil, pues los síntomas oculares son muy diversos y los síntomas inflamatorios no siempre están presentes. Por tanto, la demostración de anticuerpos específicos en suero y otros fluidos biológicos es una herramienta útil y confiable²⁵. El inmuno diagnóstico del fluido del acuoso, a través de la paracentesis en cámara anterior en donde la cuantificación de los títulos de anticuerpos anti-Toxocara es superior a los presentes en suero, se plantean por varios autores en una proporción de (1:4)^26-28,3.

En una investigación realizada en Japón con una muestra de 383 pacientes con uveítis, 55 presentaron anticuerpos anti-Toxocara en suero, a 22 de ellos se les tomó muestra de fluidos intraoculares con 11 de ellos con resultados positivos y 3 en suero y vítreo²⁹.

Mientras que otros autores han reportado negatividad en el suero y presencia de títulos de anticuerpos anti-toxocara en fluidos intraoculares, presentando negatividad en medios directos como la reacción de cadena de polimerasa (PCR) en el humor acuoso para otras entidades infecciosas que son diagnósticos diferenciales de la toxocariasis ocular³⁰. La determinación Goldmann-Witmer coeficiente, se utiliza frente a un paciente con un foco de coriorretinitis o vitritis de causa desconocida o frente a una forma clínica atípica de la toxocariasis ocular, pudiendo ser confundido con un retinoblastoma en su forma difusa de presentación. En 1950, Wilder reportó 24 casos de pacientes enucleados por el posible diagnóstico de retinoblastoma, demostrándose posteriormente la presencia de nemátodos intraocular³¹.

En resumen el diagnóstico de la Toxocariasis en el hombre implica el conocimiento de los antecedentes epidemiológicos y clínicos del paciente, así como pruebas de laboratorio, teniendo mucho que ver las mismas, con la posibilidad de estandarizar los test utilizados en los ensayos serológicos y la posibilidad de utilizar métodos de laboratorios confirmatorios en las presentaciones clínicas atípicas de toxocariasis ocular con valores serológicos indertimanados.

Conclusiones

Hubo un predominio en la positividad serológica en los casos con diagnostico clínico de toxocariasis ocular, siendo el granuloma periférico la forma clínica más frecuente. Se observó una ausencia de eosinofilia en los pacientes con diagnostico serológico, existiendo de forma general la concordancia entre el test de ELISA en suero y en el humor acuoso.

Agradecimientos

A mi familia y amistades cercanas por su apoyo y comprensión incondicional. A todos los miembros del Servicio de Uveítis y al Departamento de Microbiología del ICO “Ramón Pando Ferrer”; la subdirección de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) por su inestimable y desinteresada colaboración en las tareas relacionadas con la elaboración de esta investigación.

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