Z. del Campo, J. Fernández García, M. Morales, S. Muñoz, J. Téllez

Sección coordinada por:
J. Català Mora
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Single and multiple injections of
subconjunctival ranibizumab for early, recurrent pterygium

Volkan H, Pravin V, Anat G,et al. Clin Ophtalm 2013:7;467-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3592556/

Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular se usan cada vez más en condiciones de neovascularización de la superficie conjuntival con buena tolerancia. En el pterigium estos fármacos se han usado y estudiado en el tratamiento primario, de forma coadyuvante perioperatoria y en las recurrencias precoces basándose en la mayor concentración de VEGF en pterigium respecto a la conjuntiva normal.
Los autores llevan a cabo un trabajo prospectivo con el objetivo de evaluar las diferencias entre una única inyección de ranibizumab respecto a múltiples inyecciones en casos de recurrencia precoz de pretigium: neovascularización corneal con hiperemia conjuntival adyacente en menos 6m de la intervención. Los 9 pacientes se dividen en los dos grupos de tratamiento, una única inyección y múltiples inyecciones (media de 8,5 en los seis meses de seguimiento) según orden de aparición. El ranibizumab (0,5mg/0,05mL) se administró de forma subconjuntival en el limbo nasal adyacente a la vascularización anormal y los pacientes se siguieron durante 6 meses.
No se encontraron beneficios en la hiperemia conjuntival en el grupo de múltiples inyecciones respecto a la única inyección. En lo referente a la neovascularizacióncorneal se vieron reducciones en los dos grupos. Se necesitan estudios más extensos para poder establecer indicaciones, dosis y recurrencia de inyecciones en esta entidad clínica.

Transepithelial phototherapeutic keratectomy combined with implantation of a single inferior intrastromal corneal ring segment and collagen crosslinking in keratoconus

Yeung SN, Low SA, Ku JY, et al. J Cataract Refract Surg. 2013 May 22. pii: S0886-3350(13)00431-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23706927

Se evalúan retrospectivamente 16 ojos de 13 pacientes consecutivos con queratocono progresivo donde se efectuó tratamiento con fotoqueratectomíatransepitelial, implantación de un anillo intraestromal inferior con láser femtosegundos y crosslinking del colágeno con ultravioleta-A, de forma secuencial en el mismo día.
Para valorar la eficacia del tratamiento se consideró la agudeza visual sin corrección, la agudeza visual corregida, el valor queratométrico, el equivalente estérico y las aberraciones de alto orden.
A los seis meses se vio mejoría de la agudeza visualno corregida, de la corregida y de los valores queratométricos demostrando ser un tratamiento eficaz en los pacientes con queratocono.

Cell-based therapies for ocular inflammation

Forrester JV, Steptoe RJ, Klaska IP, Martin-Granados C, Dua HS, Degli-Esposti MA, Wikstrom ME. Prog Retin Eye Res. 2013 Jul;35:82-101. doi:10.1016/j.preteyeres.2013.02.002
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23542232

Extensa revisión sobre los conocimientos actuales de las terapias basadas en células para el manejo de la inflamación intraocular no infecciosa. Los autores dividen a estas en dos grupos: el uso de células (particularmente stemcells) que restauren tejidos dañados y eluso de células que puedan bloquear a otras que potencialmente dañan tejidos, para de esta forma poder prevenir patologías. En el primer grupo detallan los últimos avances en el tratamiento de degeneraciones retinianas, del daño corneal y revisan el estado actual del uso de células mesenquimales. En el segundo tipo de objetivos analizan los conocimientos sobre células supresoras derivadas mieloides y terapias con células reguladoras T entre otras. Se trata de un completo trabajo que permite actualizar conocimientos sobre futuras dianas terapéuticas en el tratamiento de patología inflamatoria y degenerativa ocular.

High-risk retinoblastoma based on international classification of retinoblastoma: analysis of 519 enucleated eyes

Kaliki S, Shields CL, Rojanaporn D, Al-Dahmash S, McLaughlin JP, Shields JA, Eagle RC Jr. Ophthalmology. 2013 May;120(5):997-1003. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.10.044
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23399379

Estudio retrospectivo de 519 ojos enucleados por retinoblastoma avanzado, grados D y E de la Clasificación Internacional del Retinoblastoma (ICRB), que intenta encontrar una correlación entre dicha clasificación y las características histopatológicas de alto riesgo (CAR), que pueden predecir riesgo de metástasis. Los autores estudianel riesgo de presentar CAR (invasión de cámara anterior, invasión uveal posterior >3mm, invasión postlaminar del nervio o una combinación de cualquier grado de invasión uveal con invasión del nervio no retrolaminar)entre ambos estadíos clínicos. En su serie el 18% de casos con CAR no tratados con quimioterapia (QT)sistémica desarrollaron metástasis versus el 5% de los tratados. Ninguno de los casos sin CAR presentó metástasis. Así los autores concluyen que la ICRB puede predecir el riesgo de presentar CAR, permitiendo prever la probabilidad de necesitar QT adyuvante tras la enucleación, aunque es imprescindible la posterior confirmación histopatológica.

Lateral and medial upper eyelid contour abnormalities in graves orbitopathy: the influence of the degree of retraction

Sara Filipa Teixeira Ribeiro, Gherusa Helena Milbratz, Denny Marcos Garcia, Vitor Leal Fernandes, Amândio Rocha-Sousa, Fernando Manuel Falcão-Reis, Antonio Augusto Velasco Cruz. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013;29:40-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23247033

La retracción del párpado superior es una de las principales características de la orbitopatía tiroidea. A menudo también encontramos alteraciones del contorno palpebral, como la retracción de la porción más lateral del párpado (“lateral flare”).
Los autores analizan las diferentes anomalías del contorno palpebral mediante un método que determina de manera precisa la localización del punto más alto del contorno palpebral (pico). Para ello comparan 75 párpados de pacientes con orbitopatía tiroidea inactiva con 60 párpados de pacientes normales sin enfermedad. El programa informático que utilizan se basa en una serie de mediciones a partir de líneas radiales que parten del centro de la pupila hasta su intersección con el contorno del párpado desde 0º a 180º. Todos estos puntos permiten establecer el contorno y el punto más alto del mismo.
Los resultados encontrados muestran que un 60% de los pacientes presentan un pico lateral y el 40% restante un pico medial. La localización del pico no depende de la edad del paciente ni de la proptosis, pero sí que depende del grado de retracción en sí. Cuando la retracción es moderada, el pico se localiza lateralmente (entre 150º y 120º). Cuando la retracción aumenta, se incrementa la proporción de pacientes con un pico medial. Por tanto, los autores concluyen que el pico medial se asocia a grados altos de retracción. Este dato va a tener relevancia quirúrgica, ya que la cirugía correctora de la retracción, no sólo debe buscar descender el párpado superior sino también conseguir un buen contorno palpebral. Los autores destacan la importancia de una valoración preoperatoria del contorno y, entender que la disección del aspecto lateral del párpado no siempre va a ser lo más importante.

Modified full-thickness blepharotomy for treatment of thyroid eye disease

AreeNimitwongsakul, Christopher I. Zoumalan, Michael Kazim. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013;29:44-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23299807

Existen numerosas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la retracción palpebral: recesión o resección del músculo de Müller, recesión del elevador del párpado por vía anterior o posterior con o sin suturas ajustables, miotomía marginal, injertos espaciadores, colgajo rotacional de tarso pediculado y blefarotomía de espesor completo.
Los autores describen una modificación de la blefarotomía de espesor completo introducida por Elner.
En este caso, realizan una incisión completa de piel y orbicular. A continuación la aponeurosis del elevador del párpado superior, el músculo de Müller y la conjuntiva se cortan por encima del borde superior del tarso, realizando la blefarotomía de espesor completo, en la zona más nasal y temporal. La modificación introducida respeta una conexión o puente de unos 3-5 mm de músculo de Müller y conjuntiva que no son seccionados durante la extensión gradual de la blefarotomía. Este puente se mantiene a nivel justo nasal del eje pupilar. En casos de retracción moderada, se mantiene sólo la conjuntiva cortando el músculo de Müller. En casos severos, no se mantiene ninguna conexión, realizando unablefarotomía de toda la longitud del párpado. Si se produce una hipercorrección (ptosis), se coloca una sutura en colchonero entre la aponeurosis del elevador y el tarso para devolver la altura y el contorno deseado. Finalmente, se sutura la piel.
Los autores realizan la técnica en 78 párpados. En un 15% fue necesaria una reintervención, la mayoría por hipocorrección y un 3,8% por hipercorrección, precisando una cirugía de ptosis. Se consiguió una buena simetría en un 75,5% de los casos. No se describen complicaciones intraoperatorias y tan sólo 2 casos de dehiscencia de la herida durante el postoperatorio.
Los autores concluyen que la blefarotomíatranscutánea de espesor completo es una técnica eficaz, segura y predecible. Los principales inconvenientes estarían en el control del contorno palpebral, sobre todo a nivel nasal. La modificación mediante el establecimiento de un puente o conexión central asegura un contorno más natural evitando la ptosis medial.

Juvenile cataract morphology in 3 siblings not yet diagnosed with cerebrotendinous xanthomatosis

Khan AO, Aldamesh MA, et al. Ophthalmology. 2013;120:956-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375591

La importancia de este trabajo está en resaltar una enfermedad muy infrecuente, como es la xantomatosis cerebrotendinosa, pero que el oftalmólogo pediátrico debe tener siempre en mente ya que suele ser él el que la diagnostica, y sobretodo, porque tiene tratamiento que retrasa lo síntomas de la enfermedad.
Se trata de una enfermedad de depósito progresiva neurodegenerativa causada por una mutación recesiva en la que se acumulan los metabolitos del colesterol en múltiples tejidos, incluyendo el cristalino y el cerebro. La tríada característica es la diarrea crónica desde una edad muy temprana, asociada a cataratas en la edad juvenil y epilepsia. Sin tratamiento se produce un deterioro cognitivo y acúmulo de xantomas en los tendones.
En el trabajo se resaltan la morfología de las cataratas en esta enfermedad, que consiste en un depósito en flecos en todo el cristalino, que evoluciona con una catarata capsular posterior significativa, y también capsular anterior. Estas opacidades capsulares son las que afecten significativamente a la agudeza visual. Los portadores pueden presentar estas opacidades en fleco alrededor de las suturas en Y.
El tratamiento de la enfermedad consiste en la administración de ácido quenodesoxicólico.

Clinical translation of recomendations from randomized clinical trials on patching regimen for amblyopia

Jin Y-P, Chow AHY, et al. Ophthalmology. 2013;120:657-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395531

El objetivo de este trabajo es ver si las recomendaciones del estudio multicéntrico sobre el número de horas de oclusión en la ambliopía del Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) se ha implementado o no en la práctica clínica.
Para ello estudian retrospectivamente los niños referidos al servicio de ortóptica del Hospital for Sick Children en Toronto desde Enero del 2007 a Diciembre del 2009.
El objetivo principal era contabilizar el número de horas prescritas para la ambliopía moderada y severa, y la agudeza visual final en cada caso.
Los resultados fueron que para la ambliopía moderada, se prescribieron una media de 3.2 horas de oclusión día, que es significativamente mayor que las 2 horas recomendadas por el PEDIG, siendo la agudeza visual final igual en los dos casos. Para la ambliopía severa, se prescribieron una media de 3,9 horas de oclusión diarias, que es significativamente menor a las 6 horas recomendadas por el PEDIG. La agudeza visual en las visitas entre el séptimo y doceavo mes fueron comparables a las conseguidas en el cuarto mes en el estudio del PEDIG.
Se concluye que las recomendaciones no se trasladan a la práctica clínica pero que hay un cambio de tendencia de oclusión total a oclusión parcial desde la publicación del trabajo del PEDIG.

Optic disc morphology in premature infants

Hackl S, Zeman F, Helbig H, Oberacher-Velten MI. Br J Ophthalmol. 2013;97:314-7.
http://bjo.bmj.com/content/97/3/314.abstract?sid=dbf38a7f-eb8e-4aa4-9180-667c3ae8e8d2

El óptimo estado del nervio óptico es un requisito para adquirir una buena función visual. Se calcula que el grado de desarrollo alcanza el 50% alrededor de la 20 semana de gestación, el 75% en el momento del nacimiento y el 95% alrededor del año. En este trabajo se estudió la correlación entre la morfología del disco óptico con edad gestacional y el peso en el momento del nacimiento. Se evaluaron las imágenes del RetCam de 111 ojos de 61 bebés prematuros en el cribado de retinopatía del prematuro retrospectivamente. Se valoró la forma del nervio óptico en función de los siguientes parámetros: la ratio entre diámetro horizontal /vertical, la presencia o ausencia de excavación, y la presencia o ausencia de doble anillo (zona concéntrica más pálida alrededor del disco) Se encontró que la forma vertical oval estaba presente en 110 ojos. El 75% de los discos presentaban doble anillo y el 89% tenía una excavación visible. Se halló una correlación negativa entre la forma del disco óptico y el peso, y la edad gestacional, es decir como más bajo era el peso y la edad gestacional en el nacimiento mayor era la tendencia a morfología vertical-oval.

Methanol poisoning; predictors of visual outcomes

Desai T, Sudhalkar A, Vyas U, Khamar B. JAMA Ophthalmol. 2013;131:358-64.
http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1487280

La neuropatía óptica asociada a la intoxicación por metanol cursa con una pérdida visual bilateral indolora y profunda con borramiento papilar, en el contexto de acidosis metabólica grave y fallo renal. Aunque muy poco frecuente, por su gravedad se revisaron en este trabajo 122 casos en busca de factores predictivos de la afectación de la función visual. Se tomaron como marcadores parámetros analíticos (hemograma, hematocrito, glucosa, pH arterial, metanol, potasio, bicarbonato, anion gap, osmolaridad, función hepática y renal) y datos obtenidos de la exploración oftalmológica (agudeza visual, reacción pupilar y fondo de ojo) Se observó que el grado de acidosis en el momento de la presentación fue el mejor valor predictivo de la agudeza visual final, es decir a menor pH, peor visión. Ni la presentación, ni el tratamiento precoz cambiaron la evolución de la afectación visual de manera significativa especialmente en los casos de intoxicación severa.

Changes in ocular flora in eyes exposed to ophthalmic antibiotics

Dave SB, Toma HS, Kim SJ. Ophthalmology. 2013;120(5):937-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415422

Estudio longitudinal, observacional, prospectivo y controlado.
El objetivo es determinar los cambios en la flora de la superficie ocular tras la exposición repetida y continuada  a antibióticos frecuentemente utilizados en la práctica clínica como macrólidos y fluorquinolonas. Para ello realizan cultivos conjuntivales seriados en pacientes con degeneración macular que requieren sucesivas inyecciones intravítreas.
Como resultado, obtienen que el porcentaje de Staphylococcusepidermidis aislado de la superficie conjuntival aumenta significativamente tras la exposición repetida a Azitromicina y, en menor grado, a fluorquinolonas a expensas del resto de la flora comensal.
En condiciones normales, los organismos más frecuentemente aislados de la conjuntiva son Staphylococcusspecies. En concreto, S. epidermidis previene la colonización por S. aureus, patógeno más severo. A este fenómeno se le conoce como "exclusión competitiva" y podría ser el responsable de parte de los efectos terapéuticos de la Azitromicina sobre las condiciones de la superficie ocular asociadas a S. aureus, tales como la blefarítis.
Las limitaciones del trabajo son las propias de un bajo número de pacientes, naturaleza observacional y dudosa aplicabilidad a la población general. No obstante, su naturaleza longitudinal, diseño randomizado y el poner énfasis en un tema novedoso son sus puntos fuertes.
¿Qué efecto tendrá esta alteración de la flora comensal en nuestra práctica?, ¿supondrá un problema real la creación de cepas multi-resistentes?, ¿es posible un uso más racional de los antibióticos en la oftalmología actual?.

An evidence-based review of prognostic factors for glaucomatous visual field progression

Ernest PJ, Schouten JS, Beckers HJ, Hendrikse F, Prins MH, Webers CA. Ophthalmology. 2012 Dec 1. pii: S0161-6420(12)00864-0.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23211636

Revisión sistemática semicuantitativa de la evidencia publicada acerca de los factores pronósticos de progresión glaucomatosa del campo visual.
Su objetivo consiste en clasificar los factores pronósticos  de progresión campimétrica estudiados de acuerdo a su probabilidad de ser realmente pronósticos.
Encuentran dos factores definitivamente asociados a progresión, la edad en GPAA y la hemorragia de disco en GNT. Definen otros seis factores como probables: pérdida de campo basal, PIO basal, pseudoexfoliación, grosor corneal central y atrofia peripapilar (GNT). De acuerdo a la fuerza de la evidencia, el índice de resistencia del flujo sanguíneo ocular y anticuerpo anticardiolipina en GPAA y accidente vascular en GNT son clasificados como factores probables. El resto de factores pronósticos son considerados como no probables.
La debilidad del estudio viene determinada por la gran heterogeneidad de los trabajos analizados. No obstante, sus resultados son coherentes y fiables por el manejo estadístico acertado de esa inmensa heterogeneidad de datos.
Lo verdaderamente ambicioso y aprovechable de esta revisión sería aplicar sus resultados a la práctica clínica. Es decir, a semejanza de la calculadora de riesgo ya existente para la conversión glaucomatosa desde la hipertensión ocular, diseñar una calculadora de riesgo de progresión campimétrica en la que se introdujeran los factores pronósticos citados anteriormente. Sin duda, esta nueva herramienta, modificaría nuestras estrategias de monitorización y actitudes terapéuticas.