Diagonal tarsal suture technique sine marginal sutures for closure of full-thickness eyelid defects
Willey A, Caesar RH. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29:137-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23470517
La reparación de los defectos marginales del párpado busca una aposición precisa de los bordes tarsales con un alineamiento meticuloso del margen palpebral. Tradicionalmente, el cierre directo se ha realizado mediante la sutura por lamelas anterior y posterior y, entre 1-3 suturas marginales para asegurar el alineamiento palpebral.
Los autores describen una nueva técnica de sutura tarsal en diagonal realizada en 652 reconstrucciones palpebrales. Comentan 9 casos de dehiscencia de la herida (1,4%) asociados a infección. En ausencia de infección, no se da ningún caso de dehiscencia.
La sutura se realiza con poliglactina 6-0 montada en una aguja P-3. La aguja entra por la cara anterior del tarso, unos 2 mm inferior al margen palpebral y, atraviesa el tarso diagonalmente para salir entre la cara posterior del tarso y la conjuntiva en el ápex de la herida. En el lado opuesto de la herida, se realiza la misma maniobra a la inversa y, se anuda la sutura. Colocan una segunda sutura tarsal de manera tradicional, justo por debajo de la sutura tarsal diagonal y paralela al margen del párpado.
Esta técnica, según los autores, elimina la necesidad de suturas marginales, ya que aproxima los bordes de la herida a nivel tarsal confiriendo una gran estabilidad y resistencia a la tensión de la herida.
Evaluation of Orbicularis Oculi Muscle Stripping on the Cosmetic Outcome of Upper Lid Blepharoplasty: A Randomized, Controlled Study
Lopiccolo MC, Mahmoud BH, Liu A, Sage RJ, Kouba DJ. Dermatol Surg. 2013 May;39(5):739-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23332034
Uno de los aspectos que pueden influir en los resultados de la blefaroplastia superior es la resección del músculo orbicular redundante. Dicha resección se ha propuesto con el objetivo de definir mejor el pliegue supratarsal, aunque no hay evidencia científica que confirme la eficacia de esta técnica. Por otro lado, la resección del músculo orbicular puede contribuir a una indeseada pérdida de volumen en la órbita superior, así como a la lesión de la aponeurosis del elevador.
Los autores realizan un estudio randomizado con 10 pacientes a los que operan de blefaroplastia superior con resección del músculo orbicular en un párpado (unos 2-4 mm en la parte superior del músculo) y sin resección del mismo en el otro. No describen ningún efecto adverso durante el postoperatorio de los pacientes.
En cada párpado, valoran el grosor de la cicatriz, anchura, color, textura y apariencia general.
A los 3 meses de la cirugía, los autores no encuentran diferencias significativas en cuanto a los resultados obtenidos en ambos párpados. Igualmente sucede a los 17 meses, donde siguen sin observarse diferencias significativas.
Loa autores concluyen que la blefaroplastia superior con resección exclusivamente de piel obtiene unos resultados equiparables a la blefaroplastia superior con resección de piel y músculo orbicular, a pesar de que el número de pacientes estudiados es muy pequeños para extrapolar los resultados.
Severe complications of strabismus surgery
Bradbury JA, Taylor RH. J AAPOS 2013; 17:59-63.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaapos.2012.10.016
Se trata de un estudio epidemiológico prospectivo en Reino Unido entre el 2008 y el 2010, para estudiar la incidencia y resultados clínicos de las complicaciones de la cirugía del estrabismo.
Los datos fueron recogidos por el sistema nacional de vigilancia, al cual tenían que ser remitidos unos cuestionarios cada vez que ocurría una complicación. Durante este periodo se calcula que se operaron 24000 estrabismos, incluyendo adultos y niños, y se detectaron 60 complicaciones (incidencia de 1 complicación para cada 400 operaciones). Por orden de frecuencia estas fueron: 1) perforación del globo (0,08%), 2) sospecha de slipped muscle (0,067%), 3) infección severa (0,06%) 4) escleritis (0,02%) 5) pérdida de músculo (0,02%).
Estas complicaciones fueron igualmente frecuentes en niños que en adultos, a pesar de que las escleritis fueron mucho más frecuentes en adultos.
También clasificaron de I a V la gravedad de cada una de las complicaciones (I: complicación que no requiere ni cambio en el tratamiento médico ni retratamiento quirúrgico y finaliza con un buen resultado y V: complicación que requiere intervención médica o quirúrgica y termina con mal resultado). El riesgo de resultado malo o muy malo después de una complicación ocurre en 1 de cada 2400 intervenciones.
Newborn retinal hemorrhages: a systematic review
Watts P, Maguire S, et al. J AAPOS 2013; 17:70-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaapos.2012.07.012
En este estudio se analiza la prevalencia, características, evolución y asociaciones obstétricas de las hemorragias retinianas del recién nacido. Se trata de una revisión en la que se incluyen 13 estudios con un total de 1777 recién nacidos. Los resultados resaltan que las hemorragias retinianas del recién nacido están íntimamente relacionadas con el tipo de parto. Así, se encuentran en el 25% de los partos espontáneos, en un 42% de los nacidos con ventosa, y en el 52% de los nacidos con doble instrumentación (forceps y ventosa). Las hemorragias suelen ser bilaterales, en el polo posterior, leves o moderadas en número e intraretinianas. La mayoría (83%) se resuelven en un máximo de 10 días, y tan solo algunos casos aislados tardan hasta 58 días.
Complex visual manifestations of posterior cortical atrophy
René R, Muñoz S, Campdelacreu J, et al. J Neuro-Ophthalmol 2012;32:307-12.
http://journals.lww.com/jneuro-ophthalmology/Abstract/2012/12000/Complex_Visual_Manifestations_of_Posterior.3.aspx
La atrofia cortical posterior (ACP) es un trastorno neurodegenerativo que inicialmente afecta las áreas visuales occipitales. Se presenta en la edad presenil y produce una alteración de las funciones visuales superiores. El paciente puede consultar por síntomas visuales que se traducen en una exploración oftalmológica normal o que no explica los síntomas. En este trabajo se presenta una serie de 5 casos diagnosticados de ACP por una unidad de demencias ya que todos estos pacientes experimentaron un deterioro progresivo de sus funciones cognitivas que desembocó en demencia global. Estos pacientes habían consultado por pérdida visual inespecífica entre 1 y 5 años antes de establecer el diagnóstico. En tres casos se detectó una alteración del campo visual de tipo hemianopsia homónima, y en dos casos una contracción inespecífica del campo visual con poca fiabilidad del examen. El diagnóstico se confirmó mediante resonancia magnética y tomografía de emisión de positrones (PET). Como oftalmólogos podemos ser consultados por síntomas extraños que corresponden a alexia, agrafia, ataxia óptica, simultagnosia, o prosopagnosia (no reconocimiento facial). Si somos capaces de identificar este cuadro clínico, se detectan las anomalías de campo visual descritas, y la exploración ocular no justifica la pérdida visual, debemos consultar con el neurólogo para evitar el retraso diagnóstico que suele ser la norma en estos pacientes.
Nutritional optic neuropathy status post bariatric surgery
Chacko JG, Rodriguez CJ, Uwaydat SH. Neuro-ophthalmol 2012; 36:165-7.
http://informahealthcare.com/doi/full/10.3109/01658107.2012.700993
La obesidad mórbida es un trastorno de prevalencia creciente en los países desarrollados, lo que ha aumentado el número de pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Se han descrito múltiples complicaciones derivadas de defectos nutricionales entre los cuales nos interesa la neuropatía óptica nutricional que puede aparecer solo 2 meses tras la cirugía. Se presenta de manera subaguda, el paciente refiere visión borrosa y en fases iniciales la visión puede encontrarse muy poco alterada. Sin embargo, la visión cromática se afecta de manera muy precoz, y el estudio del campo visual muestra escotomas centrales. En caso de ser muy pequeños pueden ser pasados por alto en la estrategia 24 o 30-2, por lo que se recomienda, la 10-2. El aspecto del fondo suele ser normal hasta pasados unas semanas o meses, tras las cuales puede aparecer una palidez del disco en su sector temporal. La paciente del caso presentaba una deficiencia de vitaminas B1, B6 y B12 que precisaron suplementación. Esta neuropatía, con el tratamiento vitamínico, evoluciona hacia la mejoría a pesar de persistir los defectos de la capa de fibras nerviosas del haz papilomacular.
Paraneoplastic optic neuropathy from cutaneous melanoma detected by positron emission tomographic and computed tomographic scanning
Schoenberger SD, Kim SJ, Lavin P. Arch Ophthalmol 2012;130:1223-5.
http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1357931
A pesar del título, el caso que se presenta es una neuro-retinopatía paraneoplásica diagnosticada antes de conocer el tumor primario. Una paciente de 67 años consultó por fotopsias y escotomas en un ojo. El examen mostró edema de papila bilateral asimétrico (mayor en el ojo afecto), vitritis y envainamiento y estrechamiento de los vasos de la retina. Los estudios iniciales, incluyendo panel de anticuerpos paraneoplásicos, resultaron negativos y a pesar de recibir esteroides hubo un deterioro visual. Se realizó un rastreó con tomografía de emisión de positrones (PET), que detectó una adenopatía inguinal, cuyo estudio histológico fue compatible con metástasis de melanoma. La retinopatía paraneoplásica es infrecuente, las manifestaciones en el fondo de ojo sutiles, y el diagnóstico puede ser retrasado si no hay sospecha clínica o antecedentes de malignidad. Los tumores más frecuentemente implicados son pulmón, melanoma, y ovario. La neuropatía óptica paraneoplásica aún es más infrecuente y es excepcional que sea la única manifestación, ya que suele haber sintomatología neurológica acompañante. Los autores remarcan que en su caso, con auto-anticuerpos negativos, el PET fue de enorme utilidad para el diagnóstico.
Elevated Levels of RhoA in the Optic Nerve Head of Human Eyes With Glaucoma
Goldhagen B, Epstein D, Rao PV. Journal of Glaucoma 2012;21:530-8.
http://journals.lww.com/glaucomajournal/Abstract/2012/10000/Elevated_Levels_of_RhoA_in_the_Optic_Nerve_Head_of.5.aspx
Trabajo observacional, descriptivo que pretende determinar la presencia y distribución de las proteínas de la vía Rho/Rho quinasa (RhoA, ROCK1 y ROCK 2) en las estructuras de la vía trabecular, cuerpo ciliar y cabeza del nervio óptico. Para ello, realizan tinción inmunohistoquímica de muestras post-mortem en sujetos glaucomatosos y controles.
Rho GTPasa y Rho quinasas regulan la organización del citoesqueleto, la adhesión celular, las propiedades contráctiles y la síntesis de matriz extracelular. Sabemos, por estudios previos, que la sobreregulación de esta vía aumenta la resistencia en la salida convencional y reduce la capacidad de regeneración axonal, a través de la modulación de los procesos referidos anteriormente.
Demuestran una tinción significativamente más intensa en las regiones pre y laminar del nervio óptico en los sujetos glaucomatosos, por lo que deducen que la hiperactividad en esta vía Rho/Rho quinasa está involucrada en la degeneración axonal y, por tanto, en la fisiopatogenia del glaucoma. Existiría un desequilibrio en los procesos de reparación y daño inducido por la presión intraocular elevada.
Se ha demostrado que los inhibidores ROCK disminuyen la presión intraocular a través de la facilitación de la salida en la vía convencional. Entonces, cabe preguntarse, ¿por qué no hay diferencia entre glaucomatosos y sanos en la inmunotinción Rho en las estructuras trabeculares?, ¿influye el tratamiento crónico hipotensor en el bajo grado de expresión de estas proteínas a nivel trabecular?
Sería un gran avance para el tratamiento médico del glaucoma poder disponer de un fármaco con capacidad hipotensora y neuroprotectora a la vez.
Phacoemulsification versus Trabeculectomy in Medically Uncontrolled Chronic Angle-Closure Glaucoma without Cataract
Tham CCY, Kwong YYY, Baig N, Leung DYL, Li FCH, Lam DSC. Ophthalmology 2013;120:62-7.
http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0161-6420/PIIS0161642012006550.pdf
Ensayo clínico randomizado, prospectivo con el objetivo de comparar la eficacia hipotensora de la facoemulsificación vs. Trabeculectomía con Mitomicina C en pacientes afectos de Glaucoma por cierre angular crónico (GCAC) no controlados médicamente y que no presentan cataratas. Además, analizan otras variables como la tasa de complicaciones, número de reintervenciones, agudeza visual o deterioro campimétrico en cada grupo de intervención.
Como resultados, obtienen que la eficacia hipotensora es similar en ambos grupos (34% vs 36%) pero la dependencia de fármacos es mayor en el grupo de la facoemulsificación a los 24 meses post-operatorios. Por contra, el número de complicaciones y la tasa de reintervenciones es superior para el grupo de trabeculectomía. No encuentran diferencias en la agudeza visual final ni en la tasa de progresión funcional.
Hasta ahora, es el primer trabajo que analiza el papel de la facoemulsificación en el GCAC en ausencia de cataratas visualmente significativas. Los resultados avalan la extracción de cristalino transparente como primer paso en el manejo de estos pacientes (27% no requerirán fármacos en el post. ni reintervenciones), si bien hay que pensar que un porcentaje alto precisará añadir fármacos hipotensores a posteriori y, en torno al 20% precisará cirugía filtrante.
Son elementos que limitan la validez del estudio el bajo número de casos, el tiempo limitado de seguimiento (24 meses) y el hecho de que todos los procedimientos hayan sido realizados por un único cirujano. No obstante, la elegancia y ortodoxia del diseño, así como la trascendencia de los resultados obtenidos, nos permiten otorgarle una mayor validez externa.
Como conclusión personal, decir que este trabajo influirá en el manejo clínico de casos de GCAC mal controlado con fármacos, mayores de 50 años y sin catarata. Mi primera opción, en la mayoría de ellos, es la facoemulsificación.