P. Rocha¹, JA. Abreu², CN. Hernández³, R. López⁴, H. Roldán⁵

Pedro Rocha Cabrera
Calle Santo Domingo nº26 2º Dcha.
38003 Santa Cruz de Tenerife, España
E-mail: procha975@yahoo.es

Caso clínico: Varón de 13 años diagnosticado de Síndrome de Noonan (SN) remitido a nuestro servicio por presentar cefalea. En la exploración ocular se observa papiledema bilateral. La RMN muestra la existencia de una neoformación intracraneal en fosa posterior. El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de ependimoma.
Discusión: Entre la patología tumoral descrita asociada al SN están los síndromes mieloproliferativos, neoplasia de células gigantes maxilar superior y mandibular, y el rabdomiosarcoma. En la literatura no hemos encontrado descrita la asociación de ambas patologías, por lo que en nuestro caso pudiera tratarse de una variante del SN o de una presentación casual. 

Cas clínic: Home de 13 anys diagnosticat de Síndrome de Noonan (SN) remès al nostre Server per presentar cefalea. A l'exploració ocular s'observa papiledema bilateral. La RMN mostra l'existència d'una neoformació intracraneal en fossa posterior. L'estudi histopatològic va confirmar el diagnòstic d'ependimoma.
Discussió: Entre la patologia tumoral descrita associada al SN estan les síndromes
mieloproliferatives, neoplàsia de cèl•lules gegants maxil•lar superior i mandibular,
i el rabdomiosarcoma. A la literatura no hem trobat descrita l'associació d'ambdues patologies, pel que en el nostre cas podria tractar-se d'una variant del SN o d'una presentació casual.

Case report: 13 year old male diagnosed with Noonan syndrome (NS) was referred to our department with headache. The eye examination shows bilateral papilledema. MRI showed the existence of an intracranial neoplasm in the posterior fossa. The histopathological examination confirmed the diagnosis of ependymoma.
Discussion: Among the pathology associated with NS tumor are described myeloproliferative syndromes, giant cell tumor of the maxilla and mandible, and rhabdomyosarcoma. In the literature we have not found described the association of both disorders, so in our case it could be a variant of the NS or a casual presentation.

Introducción

El Síndrome de Noonan (SN) es una enfermedad autosómica dominante, en ocasiones esporádica, con una prevalencia de uno de cada 2.500 recién nacidos vivos. Se caracteriza por talla corta, dismorfias craneofaciales (hipertelorismo, proptosis, ptosis palpebral, hipoplasia mandibular, implantación baja de las orejas y del pelo de la nuca, pterigium colli), anomalías torácicas y cardíacas (estenosis pulmonar)¹, malformaciones en los dedos de las manos y de los pies, retraso mental en el 25% de los casos, criptorquidia, hipoacusia neurosensorial y alteraciones en la coagulación. La patología tumoral relacionada con el SN son los síndromes mieloproliferativos², neoplasias de células gigantes en maxilar superior y mandíbula³, y rabdomiosarcomas en diferentes localizaciones⁴.

El ependimoma es un tumor de crecimiento lento de mayor incidencia en niños y adultos jóvenes, tercero en frecuencia de los localizados en la fosa posterior intracraneal⁵, siendo el 4% de todos lo tumores cerebrales de la primera década⁶. La media de edad en el diagnóstico tumoral se encuentra entre los 4-6 años de edad^7,8. El 90% de estos tumores se localizan en el cerebro, y el otro 10% se ubican en la espina dorsal especialmente en adultos. La sintomatología depende de la localización primaria del tumor, así podemos encontrarlos en la fosa posterior, en el área supratentorial y en la espinal dorsal⁹. Los tumores de la fosa posterior pueden producir obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) y originar hipertensión intracraneal (HIC), estando los del cuarto ventrículo asociados a tortícolis y ataxia. Los tumores de la espina dorsal cursan con dolor de espalda, ciatialgia, debilidad y asimetría en miembros inferiores y escoliosis.

Caso clínico

Varón de 13 años diagnosticado de SN, con mutación en el gen PTPN11, en tratamiento con hormona de crecimiento (GH) desde hace 3 meses, remitido a nuestro servicio por cefalea pancraneal, evidenciándose en la exploración ocular papiledema; el estudio del campo visual (CV) muestra afectación “sin patrón” de predominio en hemicampos izquierdos (Figuras 1a y 1b). El servicio de Pediatría realiza un diagnóstico inicial de HIC benigna posiblemente relacionada con la administración de GH, por lo que es suspendida. A la semana acude al servicio de urgencias por un episodio de cefalea acompañada de vómitos en escopetazo y ataxia. Se “agiliza” la realización estudios de neuroimagen (TAC y RMN) solicitados previamente, observándose en los mismos la presencia de hidrocefalia y de una tumoración en fosa posterior (Figura 2). El servicio de Neurocirugía realiza una derivación ventrículo-peritoneal y extirpación del tumor. Como secuela postquirúrgica el paciente presenta paresia del III par bilateral y paresia del VI par izquierdo. El estudio histopatológico del material extraído confirma el diagnóstico de ependimoma grado II OMS (Figura 3).

 

Figura 1. Estudio inicial de CV de ambos ojos (programa 32 estrategia TOP). a) O.D. Se observa afectación sin patrón de predominio en hemicampo izquierdo. CV inicial OD. b) Misma efactación en OI


 

Figura 2. RMN T1 sagital inicial tras administración de contraste con Gadolinio: se observa tumoración que capta contraste en la periferia pero no en el centro debido a la necrosis tumoral, se observa la presencia de gran dilatación ventricular, como se observa a nivel de la silla turca

 

Figura 3. Estudio histopatológico: se observa la existencia de "seudorosetas" perivasculares (tinción Hematoxilina-Eosina)

 

Figura 4. Retinografía actual: se observa palidez papilar bilateral

 

En la RMN de control se observan dos áreas de captación patológica de Gadolinio, una en la vertiente superior y lateral izquierda de 1 cm y otra en la vertiente anterior y lateral derecha del cuarto ventrículo, por lo que el paciente es remitido al hospital de referencia (Hospital Vall d´Hebron, Barcelona), para realizarle tratamiento radioterápico focal con fraccionamiento diario de 1.8 Gy y dosis total de 56 Gy. En la actualidad se aprecia una afectación bilateral incompleta del III par con leve ptosis, VI par izquierdo, sin diplopía en posición primaria de la mirada, palidez papilar (Figura 4), test de visión binocular negativos, mejoría franca del CV, y estudios de neuroimagen sin evidencia de hidrocefalia ni del tumor.

Discusión

La patología tumoral descrita hasta el momento asociada al SN son los síndromes mieloproliferativos, neoplasia de células gigantes maxilar superior y mandibular, y el rabdomiosarcoma; en nuestro paciente se observa un ependimoma.

En el diagnóstico diferencial de la cefalea en la infancia debemos tener en cuenta procesos infecciosos generales, fiebre, crisis migrañosa, sinusitis aguda, meningitis, encefalitis, hematoma subdural, tumor intracraneal como sucedió en nuestro caso, absceso cerebral, hemorragia subaracnoidea, neuritis óptica, epilepsia, hidrocefalia aguda y HIC benigna, primer diagnóstico realizado por el servicio de pediatría, sospechado por el uso de GH¹⁰. Se cree que la GH tiene una acción de IGF-I-mediada por el plexo coroideo, principal lugar de producción de LCR, aumentando la producción del mismo.

El tratamiento de elección del ependimoma es la cirugía, mejorando el pronóstico cuando la exéresis es completa^11,12, no siempre posible dado que en el 30-40% de los casos el tumor invade estructuras importantes^12,13, como ocurrió en nuestro caso. En los pacientes con una completa resección tumoral la supervivencia a los cinco años es del 67-80%, siendo del 22-47% cuando no lo es¹⁴.
Como tratamiento coadyuvante a la cirugía debe realizarse tratamiento con radioterapia aunque la misma sea completa, especialmente en niños mayores de 3 años¹⁵ para evitar posibles recidivas^16,17. El uso de quimioterapia es controvertido y existen indicios de resistencia del ependimoma a la misma¹⁸, no mejorando la supervivencia tras su aplicación¹⁹.

La OMS clasifica el ependimoma en cuatro tipos histológicos: mixopapilar, subependimomas, ependimomas y ependimomas anaplásicos¹¹, y en tres grados en función de la agresividad tumoral (del I al III). Nuestro paciente presenta un ependimoma grado II, que se caracteriza por la presencia de “seudorosetas” perivasculares, siendo poco frecuente la presencia de rosetas verdaderas; se reconocen núcleos redondeados uniformes sobre un fondo fibrilar con nucleolo visible. Son lesiones bien delimitadas histológicamente¹⁹.

La diseminación cerebroespinal se presenta aproximadamente en el 13% de los pacientes⁸. Los ependimomas recidivan localmente cuando la exéresis no es completa, haciéndolo raramente a distancia.

Entre los criterios de exclusión recomendados para el uso de GH se encuentra la existencia de un proceso tumoral activo, debiéndose determinar T4 libre y anticuerpos antitiroideos, IGF-1 e IGFBP3, hemoglobina glicosilada, y marcadores de enfermedad celíaca²⁰. En nuestro paciente la RMN fue realizada tras presentar clínica de HIC.

La asociación de un ependimoma al SN no la hemos encontrado descrita en la literatura revisada, por lo que nuestro caso pudiera tratarse de una variante del mismo o de una presentación casual.

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